A FICHA DE ANAMNESE DE DEPILACA

FICHA DE ANAMNESE DE DEPILACA-O

Nome:         Nase: _        _,/_                ,/                _

Ocupa<;ao:        Telefone: (        )         _ Endere<;o:                                 

RG:        CPF:        

AvaliafOO:

tipo de pele:

( ) oleosa ( )normal ( )seca outros:

Tern diabetes?

( ) Sim { ) Nao Especifique:

Tern n6dulos?

{ ) Sim { ) Nao Especifique:

Realizou cirugia recente?

( ) Sim ( ) Nao Especifique:

Alergias a cosmeticos ou medicamentos ?:

{ ) Sim { ) Nao Especifique: Gestante?

{ ) Sim ( ) Nao. Semanas:

Faz uso de algum medicamento?

( ) Sim ( ) Nao

Especifique:

Ja fez depila<;ao antes? ( ) Sim ( ) Nao Especifique:

---

Tern vasos ou varizes? ( ) Sim ( ) Nao Especifique:

Esta em tratamento dermato16gico?

( ) Sim ( ) Nao

Especifique:

Tumor ou lesao pre­ cancerosa?

( ) Sim ( ) Nao Especifique:

Tern hipo/ hipertensao arterial?

( ) Sim ( ) Nao

Especifique:

Foliculite?

( ) Sim ( ) Nao Especifique:

E epiletico?

( ) Sim { ) Nao Especifique:

Problemas hormonais?

{ ) Sim { ) Nao Especifique:

Esta amamentando?

{ ) Sim { ) Nao Especifique:

Algum outro problema que seja necessario informar?

As declara<;oes acima sao verdadeiras nao cabendo ao profissional a responsabilidade por informa<;oes omitidas nesta avalia<;ao. Estou ciente e de acordo com os procedimentos envolvidos.

Em:        /_        _,                 Assinatura:        

Observac;:oes Profissionais:

METODO(S))

ULTILISADO(S)        _

AREA (S)A SER

DEPILAD,.                

PROFISSIONAL:        DATA:        I        I

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