A Ficha de Anamnese

                                                      Ficha de Avaliação Corporal

DADOS PESSOAIS:

Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: ________________________  Cidade:_________________________ Estado:_______________

Tel.Res.  (     )_______________  Celular (    )_________________  Profissão:______________________

Data da Avaliação: _______________   Pacote: ________________________    Valor: _________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamento estético anterior: __________________________________________

 Ingere bebida alcoolica: (   ) Sim   (   ) Não   Pratica atividade física: (   ) Sim   (   ) Não

Fumante: (     ) Sim      (     ) Não   Alimentação: (     ) Boa     (     ) Regular     (    ) Péssima          
Uso de anticoncepcional: (     ) Sim   (     ) Não    Gestante: (     ) Sim    (   )  Não

HISTÓRICO CLÍNICO                

 Algum tipo de doença:  (     ) Sim    (     ) Não    Qual: _______________________________________

Tratamento médico atual: (   ) Sim   (   ) Não   Qual: _______________________________________

Antecedentes alérgicos: (     ) Sim    (     ) Não     Quais: ______________________________________

Portador de marcapasso: (     ) Sim    (     ) Não

Alterações cardíacas: (     ) Sim    (     ) Não     Quais: _______________________________________

Hipo/hipertensão arterial: (     ) Sim    (     ) Não

Distúrbio circulatório: (     ) Sim    (     ) Não     Qual: ________________________________________

Distúrbio renal: (     ) Sim    (     ) Não     Qual: _____________________________________________

Distúrbio hormonal: (     ) Sim    (     ) Não    Qual:   _________________________________________

Distúrbio gastro- intestinal: (     ) Sim    (     ) Não    Qual:  ____________________________________

Epilepsia- convulsões: (     ) Sim    (     ) Não      Frequência: __________________________________

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: (     ) Sim    (     ) Não     Quais: __________________________

Estresse: (     ) Sim    (     ) Não    Obs.  ___________________________________________________

Antecedentes oncológicos: (     ) Sim    (     ) Não      Diabetes: (   ) Sim   (   ) Não

Peso		Altura
Tratamento
Região
Número de sessão	Data do atendimento	Assinatura do paciente	Medidas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

                                                            TERMO DE RESPONSABILIDADE

                                          Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.