A Gestão da Atenção na Saúde: Elementos para se pensar a mudança da organização na Saúde.

CARVALHO, Sérgio; CUNHA, Gustavo Tenório. A Gestão da Atenção na Saúde: Elementos para se pensar a mudança da organização na Saúde. In: CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa (Org). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec, 2013. P.903, 934.

O capítulo do livro acima citado destaca a necessidade de reflexão sobre a temática de gestão e organização da atenção à saúde, pleiteando como alicerce as práticas de serviços prestados pelos profissionais da saúde.

Apresenta os problemas oriundos do processo de saúde/doença, suas representações na formação da gestão e atenção em saúde e propõe instrumentos que podem otimizar o cotidiano da prática clínica, tais como: Projetos Terapêuticos Singulares (PTS), Equipe de Referência e Acolhimento.

No Brasil, a partir dos anos 1980, com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), as ações e serviços de saúde foram estabelecidos como política pública e como um direito de todos e um dever do Estado. Frente a relevância da pauta da saúde na sociedade brasileira, com destaque à gestão, como um dos aspectos estruturais dos desafios para a transformação positiva da situação de saúde é que se faz relevante identificar e refletir sobre os principais problemas ou fragilidades da gestão em saúde no Brasil.

De acordo com Campos (2003) ocorre uma tensão entre a “ontologia da doença e a “singularidade do sujeito, onde as concepções sobre saúde e doença acabam sofrendo a influência de valores construídos socialmente. Os serviços de saúde que focam o olhar no diagnóstico são comumente induzidos a julgamentos e preconceitos.

Neste sentido, os serviços de saúde devem valorizar a perspectiva de um sistema de cuidados, onde cuidar significa “prestar atenção holística e continuada aos sujeitos. Tendo como base, antes de tudo, que uma pessoa é um ser único e insubstituível. Assim, esta é a atualização que o pensamento sanitário contemporâneo exige de quem presta cuidados e, por isso, todos os aspectos, sejam orgânicos, psicológicos, sociais e espirituais, e não apenas os exigidos pela doença em si, devem ser considerados e integram o processo saúde/doença.

A reforma da Clínica moderna deve assentar-se sobre um deslocamento da ênfase na doença para centrá-la sobre o sujeito singular, portador de direitos, de criatividade, fruto de seu grupo social, capaz de empoderar-se de intervenções sobre o sofrimento e seu diagnóstico. Para isso, é necessária uma Clínica que vá na contramão de médicos prescrevendo remédios ou solicitando exames, mas sim capaz de reconhecer nos sujeitos que procuram os serviços de saúde o que eles apresentam de particular, de singular. Sob este olhar global, considerando a história e a condição social pela qual as pessoas estão inseridas no diagnóstico e na terapêutica, o serviço tende a aumentar a eficácia e consequentemente adesão ao tratamento.

Pleiteando assumir a ampliação de responsabilidades em relação à vida do paciente a Clínica Ampliada exige-se dos profissionais envolvidos uma análise contínua dos próprios valores e ações. Pois a proposta desta clínica é enxergar no sofrimento um leque de oportunidades de transformações.

Frente a estas demandas, desafios e possibilidades de “fazer” o processo saúde/doença é que se fez necessário a ampliação do que chamamos de “caso clínico” para um atendimento integral, conceituado de Projeto Terapêutico Singular (PTS)

O PTS ocorre com a uma reunião de toda e equipe de saúde, onde todas as vozes são relevantes para ajudar o paciente e sua relação com a doença, para então ocorrer a definição de propostas de ação. Didaticamente se divide em cinco momentos: o diagnóstico; a definição de metas; a divisão de responsabilidades; a negociação e a reavaliação.

É levado em consideração alguns pontos importantes neste processo de produção do projeto, tais como: a escolha dos casos mais graves para as reuniões; a reuniões para discussão do PTS e o tempo deste.

Ficou como herança das reformulações na Saúde Mental (Reforma Psiquiátrica) a expectativa de que o sujeito possa mudar a sua relação com a vida, seu sofrimento e com a doença.

O PTS e a Clínica Ampliada são ferramentas potentes para utilizar na atenção de saúde, pois estimulam estratégias que expandem diferentes olhares profissionais para ofertar uma estrutura coletiva de intervenções a uma demanda complexa de saúde atualmente. Ao sistematizar a relação entre o PTS e a Clínica Amplia, esta última se amplia. Importante destacar que estas duas estratégias são relativas à Política Nacional de Humanização (PNH) e que juntas promovem além de um cuidado interprofissional, a tentativa de estimular a autonomia e cidadania entre os envolvidos no processo. (BRASIL, 2010).

Vale frisar que o PTS é um instrumento que objetiva a gestão do cuidado dos casos graves e de difícil resolubilidade. É uma ferramenta desafiadora e se mostra como um novo jeito de promover cuidado além do modelo biomédico. Visualiza-se no PTS sujeitos protagonistas, sujeitos constituídos por suas vivências e pelo social. Por meio deste dispositivo, é garantido a coparticipação e a corresponsabilização dos envolvidos no projeto, assim como a interdisciplinaridade e transdisciplinaridade, permitindo a efetivação de uma clínica ampliada. Favorecendo o diálogo, a corresponsabilização dos sujeitos e contribuindo para o fortalecimento do trabalho em equipe.

O olhar dos participantes centraliza o quão relevante e complexo é a inclusão desta potente ferramenta no cotidiano de seu trabalho, podendo gerar uma certa ansiedade, uma vez que, indica que além do empenho dos profissionais é imprescindível ponderar as condições estruturais do serviço para que as equipes possam implementar o PTS em sua rotina de trabalho.

Para que o exercício da Clínica Ampliada se concretize é necessária uma transformação que se contraponha à excessiva fragmentação do processo de trabalho em saúde, que dispense uma estrutura pautada no corporativismo e na alienação. Pensando sob esta ótica nos últimos anos, no Brasil, nota-se sugestões de um arranjo denominado de Equipe de Referência.

O conceito de equipe de referência tomar como exemplo a equipe multiprofissional de Saúde da Família, que é referência para uma determinada população. É composta por no mínimo, um médico (especialista ou generalista), um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem. Além dos funcionários fixos, as Equipes de Referência devem contar com profissionais que atuem em diversas equipes a partir de um núcleo específico de saber.

 No plano da gestão a ideia é facilitar um vínculo entre um grupo de profissionais e um certo número de sujeitos, que possibilite uma gestão mais centrada nos fins do que nos meios (consultas por hora por exemplo). O objetivo da proposta de equipes de referência vai além da responsabilização e chega até a divisão de poder gerencial. As equipes interdisciplinares ou transdisciplinares têm que ter algum poder de decisão na organização, sobretudo, no que tange ao processo de trabalho da equipe. Não há como propor mudanças significativas da gestão e da atenção sem propor um equilíbrio da Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Projeto Terapêutico Singular.