A Lei do Inquilinato

                                                Ficha de Endodontia

Nome:__________________________           D/N:__________________

Profissão:________________________          RG:___________________

Endereço:________________________         CPF:___________________

Bairro:______________ N° _________          Telefone:  (    )______-_____

Cidade:__________________________

                                                             

                                                               Anamnese

1. Já teve hemorragia?   (  ) Sim (   ) Não.

Obs: ________________________________________________

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1. Sofre ou já sofreu alergia ? (   ) Sim (   ) Não.

Obs: ________________________________________________

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03.Teve Febre reumática ?  (   ) Sim  (   ) Não.

Obs: ________________________________________________

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04.Sofre ou já sofreu distúrbios cardiovasculares?  (   ) Sim (  ) Não.

Obs: ________________________________________________

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05.Sofre ou já sofreu de gastrite ou  úlcera ?    (   )Sim (  ) Não.

Obs: ________________________________________________

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06.Sofre de diabete ou tem diabéticos na família ?  (  ) Sim (  ) Não.

Obs: ________________________________________________

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07. Sofre de tonturas ou desmaios ?  (  ) Sim (   ) Não

Obs: ________________________________________________

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08.Está em tratamento médico ? (  )  Sim (  ) Não.

Obs: ________________________________________________

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09. Está Tomando algum medicamento ? (  )  Sim (  ) Não.

Obs: ________________________________________________

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10. Faz uso de anticoncepcional ?  (  ) Sim (  ) Não

Obs: ________________________________________________

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11. Tem pressão alta / é hipertenso ?  (  ) Sim (  ) Não