PROCEDIMENTO DE MICROPIGMENTAÇÃO DE SOBRANCELHAS

FICHA DE AUTORIZAÇÃO E ANAMNESE

NOME:         DATA:          

ENDEREÇO:         CEP:          

FONE         __  DATA NASCIMENTO:          

E-MAIL:         CPF:          

FORMA PAGAMENTO:          

PROCEDIMENTO DE MICROPIGMENTAÇÃO DE SOBRANCELHAS

Cardíaco (tem marca passo)	Diabético*:	Hipertensão:
Anemia:	Câncer:	Problema cicatrização:
Hepatite:	Alergias:	Gestante:
Doenças Infecto Contagiosa:	Menstruada:	Usa medicamento:
Faz dietas / balões:	Depressão:	Fumante:
Alcoólatra:	Doença auto imune:	Maior de idade:
Queloide:	Herpes:	Lactente:

Existe algum problema que julgue necessário informar antes do procedimento? se houver relatar abaixo:

(        ) sim   (  ) não        Quais?          

Declaro que sou maior de idade e estou submetendo-me a MICROPIGMENTAÇÃO DE SOBRANCELHAS de livre e espontânea vontade.

MARCA DO PIGMENTO		DATA DE ABERTURA
VALIDADE / LOTE
CORES USADAS / PIGMENTO
CORES USADAS / PIGMENTO

MARCA DO PIGMENTO		DATA DE ABERTURA
VALIDADE / LOTE
CORES USADAS / PIGMENTO
CORES USADAS / PIGMENTO

• Estou ciente que realizarei a micropigmentação de sobrancelhas com a profissional....
• O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo, me foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim a profissional isenta de qualquer responsabilidade quanto as reações que por ventura eu venha apresentar.

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• Estou ciente e confirmo que o material que será usado é descartável, assim como todo padrão de higiene está sendo seguido corretamente, conforme as normas da Vigilância Sanitária (ANVISA).
• Levando em consideração a absorção do pigmento em cada organismo, e também os cuidados que o cliente terá que ter a partir do momento em que optar em fazer a micropigmentação de sobrancelhas, estudos comprovam a durabilidade de média 8 meses á 1 ano, nesse período respeitando todas as indicações da micropigmentadora, o pigmento tende a clarear naturalmente com o passar dos anos, mas não sumirá definitivamente, sendo assim havendo a necessidade de manutenção nesse período.
• O retoque deverá ser realizado somente após 40 dias. Para todos os retoques realizados, cobraremos uma taxa de R$ reais referente ao material usado. O prazo para agendar o retoque é de 35 dias. É considerado retoque

até os 3 primeiros meses, após este período realizaremos MANUTENÇÃO, no valor R$        reais.

• O modelo / formato de como ficará o desenho frontal fui eu quem escolhi, a profissional desenhou e mostrou como ficaria, apagou e refez até ficar do meu gosto, me orientando qual o modelo que seria melhor para mim, mas prevalecendo o desenho que “EU” escolhi, apenas micropigmentando após a minha autorização. Se eu me arrepender do formato estou ciente que será um trabalho com honorários a parte.
• Comprometo-me a seguir corretamente o tratamento, caso ocorra de dar um longo prazo de tempo sem comparecer a data marcada para o retoque, a micropigmentadora ficará isenta da responsabilidade do trabalho, estou ciente disso.
• Marcação e confirmação de horário para realizar o retoque somente pelo telefone: ...
• ATENTAR PARA A DATA DO RETOQUE. Em caso de intercorrências não podendo comparecer a consulta favor ligar e desmarcar no prazo de 24 horas, pois caso contrário perderá o direito ao retoque e pagará o valor de uma MICROPIGMENTAÇÃO R$ REAIS.
• Declaro que não me enquadro na lista de “clientes de riscos”, nem apresento nenhuma doença infecto- contagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, não sou dependente de álcool ou drogas. E confirmo serem verdadeiras as declarações acima, assumindo total responsabilidade por quaisquer omissões ou erro das mesmas.

• Certifico que todos os itens acima me foram expostos detalhadamente e que não ficou nenhuma dúvida.

AUTORIZAÇÃO USO DE IMAGEM E FILMAGEM:

• Autorizo também que fotografe/filme o “antes” e o “depois” gratuitamente para efeito de avaliações, documentação, e que este material seja ou não com fins comerciais (divulgação), via folder, cartões, banner, internet e quaisquer outros tipos de divulgação.

ASSIM SENDO, FIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

         DE         DE 2018

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ASSINATURA DA(O) CLIENTE