Formulário História do Desenvolvimento para Pais

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HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO – VERSÃO PAIS[pic 2]
Paciente
Responsável pelo preenchimento
Descreva as principais queixas ou dificuldades relacionadas ao comportamento de seu filho (a):
Quem vive com a criança? Quem toma conta na ausência dos responsáveis?
Mencione a idade em que notaram os primeiros sinais, sintomas ou que surgiram as primeiras preocupações com o com o desenvolvimento da criança? Quais foram os sinais preocupantes?
Aponte as áreas de preocupação atual:
(   ) desenvolvimento motor	(   ) Tiques, estereotipias, manias ou rituais
(   ) desenvolvimento da linguagem	(    ) problemas de comportamento social (falta de interesse ou afastamento das pessoas)
(   ) problemas com sono	(   ) problemas com alimentação
(   ) problemas de conduta (agressividade, hiperatividade ou outros)	(   ) brincar incompatível com a idade
Existem outras preocupações:
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM/COMUNICAÇÃO
Idade das primeiras vocalizações ___________	Idade das primeiras palavras ___________	Idade das primeiras frases ___________
Quais:	Quais:	Quais:
Você considera que há algum atraso?
Assinale se o seu filho (a) faz ou fez quando menor. Caso perdeu a habilidade, mencione com observações.
Aponta com o dedo indicador para pedir algo (   ) sim (   ) não	Aponta com o dedo para compartilhar (   ) sim (   ) não	Sim assentindo com a cabeça    (   ) sim (   ) não
Mandar beijos  (   ) sim (   ) não	Dá Tchau  (   ) sim (   ) não	Negação com a cabeça   (   ) sim (   ) não
Bate palmas  (   ) sim (   ) não	Eleva os braços para pedir colo    (   ) sim (   ) não	Sacode o dedo indicador para dizer Não   (   ) sim (   ) não
Puxa você pela mão para abrir ou pegar coisas (   ) sim (   ) não	Você já pensou que seu filho(a) Pudesse ser surdo? (   ) sim (   ) não	Imita gracinhas  (   ) sim (   ) não
Segura o seu rosto para olhar para alguma direção?   (   ) sim (   ) não	Atende quando chamado pelo nome. (   ) sim (   ) não (   ) somente após insistência
As pessoas estranhas compreendem o que o seu filho (a) fala?  (   ) sim (   ) não	Seu filho (a) costuma repetir a última palavra ou frase Imediatamente ouvida? (   ) sim (   ) não (   ) às vezes
Como você avalia a fala de seu filho (a) ? (   ) baixa (   ) monotona (   ) alta	Seu filho (a) costuma repetir frases ouvidas anteriormente? (   ) sim (   ) não (   ) às vezes
Seu filho (a) combina palavras de forma estranha? (   ) sim (   ) não (   ) às vezes	Seu filho (a) costuma insistir para você dizer palavras ? (   ) sim (   ) não (   ) às vezes
Seu filho (a) costuma fazer comentários inapropriados? (   ) sim (   ) não (   ) às vezes. Dê exemplos:
DESENVOLVIMENTO SOCIAL  Assinale se o seu filho (a) faz ou fez quando menor. Caso perdeu a habilidade, mencione com observações.
Em que idade começaram os primeiros sorrisos?
Virava a cabeça e os olhos para a face do adulto quando esse falava/brincava com ele (a)? (   )sim (   ) não
Sorriso espontâneo as pessoas familiares (   )sim (   ) não	Sorriso espontâneo as pessoas não familiares (   )sim (   ) não
Sorria em resposta ao sorriso de outras pessoas (   )sim (   ) não	Você consegue identificar diversas expressões faciais Em seu filho(a) ex.: contentamento, surpresa, medo (   )sim (   ) não
Seu filho (a) apresenta expressões emocionais adequadas ao contexto. (   )sim (   ) não	Compartilha interesses, atividades prazerosas com outras pessoas apenas por compartilhar.  (   ) sim (   ) não
Seu filho (a) demonstra preocupações quando os pais estão doentes ou machucados. (   ) sim (   ) não Dê um exemplo:
Seu filho (a) faz comentários verbais ou através de gestos. (   ) sim (   ) não Dê um exemplo:
Seu filho (a) olha para onde você está olhando?  (   ) sim (   ) não
Seu filho (a) olha para onde você aponta?  (   ) sim (   ) não
Seu filho (a) responde aos convites para brincar (adultos) ?  (   ) sim (   ) não (   ) após insistência Dê um exemplo:
Seu filho (a) responde aos convites de outras crianças para brincar ?  (   ) sim (   ) não (   ) após insistência Se tiver vídeos. Encaminhe a avaliadora.Dê um exemplo:
Seu filho (a) busca a companhia de outras crianças espontaneamente ?  (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:
Como seu filho (a) reage frente a crianças desconhecidas em uma festa ou casa de amigos?
Permanece somente em alguns tipos de brincadeiras? (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:
Prefere brincadeiras somente com um amigo, não fica a vontade em grupos. (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:
Ignora/evita  o contato com pessoas em geral? (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:
BRINCADEIRA  Assinale se o seu filho (a) faz ou fez quando menor. Caso perdeu a habilidade, mencione com observações.
Qual sua brincadeira favorita?
Qual seus brinquedos favoritos?
Você o considera obcecado por algo? Ele já foi obcecado por algo antes?
Seu filho (a) tem interesse pelo cheiro, textura dos objetos? (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:
Seu filho (a) brinca de forma repetitiva? Alinhando, empilhando, girando os objetos de forma repetitiva? (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:
Seu filho (a) brinca de maneira funcional?  A criança é capaz de dar função adequada a um ou mais objetos e brinquedos que envolvem a brincadeira, como fazer um carrinho andar em uma pista (e não virá-lo para rodar  suas rodinhas), chutar uma bola, colocar um telefone de brinquedo no ouvido sem que você indique para fazer. (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:
Seu filho (a) brinca de maneira simbólica?  a criança é capaz de usar um objeto ou brinquedo como se fosse outro. A imaginação possibilita que a criança experimente o novo, vislumbre possibilidades. Exemplos: usar uma caixa como se fosse uma casa, uma lata como telefone, folhas como dinheiro etc (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:
Seu filho (a) brinca de maneira simbólica atribuindo diferentes papéis a si mesmo e ao outro como por exemplo Médico, super herói, professor etc)  (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo
Seu filho (a) é bom em seguir as regras da brincadeira quando interage com outras crianças? (  ) sim (   ) não
Seu filho (a) é bom em fazer amizades? (  ) sim (   ) não
Seu filho (a) é solitário? (  ) sim (   ) não
Seu filho (a) é tímido (a) ? (  ) sim (   ) não
Seu filho (a) tem um melhor amigo (a) ? (  ) sim (   ) não
Seu filho (a) prefere crianças da mesma idade, mais velhas ou adultos?
COMPORTAMENTOS, MANIAS E RITUAIS  Assinale se o seu filho (a) faz ou fez quando menor. Caso perdeu a habilidade, mencione com observações.
Alinha ou enfileira objetos (   ) sim (   ) não   Dê um exemplo:	Empilha objetos?  (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:	Abre e fecha portas, gavetas de maneira repetitiva (   ) sim (   ) não  Dê um exemplo:
Apaga e acende a luz de maneira repetitiva (   ) sim (   ) não	Interesse por objetos que giram? Ventilador, rodas, máquinas (   ) sim (   ) não   Dê um exemplo?	Outras manias?
Interesse por objetos que giram, qual sua reação quando é interrompido?
Brinca de forma simbólica mas de forma rígida, insistindo no mesmo tópico. (   ) sim (   ) não
Resiste a mudanças da rotina?  (   ) sim (   ) não   Dê um exemplo?
Ele gosta que as atividades diárias sejam feitas sempre na mesma ordem e no mesmo horário?  (   ) sim (   ) não
Ele tem algum ritual? Gosta de fazer coisas seguindo uma ordem determinada e de uma maneira específica? (   ) sim (   ) não
Ele gosta que as coisas fiquem sempre no mesmo lugar e do mesmo jeito, por exemplo, em casa?     (   ) sim (   ) não
Gosta de usar as mesmas roupas, comer os mesmos alimentos ou ir aos mesmos lugares?  (   ) sim  (   ) não
Como reage quando frustrado ou contrariado? Dê exemplos:
Marque um X nos comportamentos que seu filho (a) realiza:
Chupar os dedos  (   ) Roer as unhas       (   ) Estalar os dedos   (   ) Morder os lábios  (   ) Masturbação em público (   ) Torcer o cabelo     (   ) Balançar o corpo   (   ) Bater as mãos        (   )	Flapping de mãos  (   ) Andar na ponta dos pés (   ) Movimentos de dedos (   ) Movimentos repetitivos (   ) Andar de um lado/outro (   ) Girar no próprio eixo (    ) Movimentar o corpo para frente e para trás                    (    )	Flexionar e estender os pulsos    (    ) Morder o próprio corpo                (    ) Bater a cabeça                                (    ) Dar pequenos saltos                      (    ) Outros. Quais ? ______________________________________
Ele é muito sensível a barulho. Costuma tapar os ouvidos ou ter crises em algumas situações (   ) sim (   ) não
Procura tocar, cheirar ou abraçar de forma inadequada as pessoas ou objetos? (   ) sim (   ) não
Parece não sentir dor quando sofre um machucado ou não sentir frio? É pouco sensível a alguns estímulos sensoriais?   (   ) sim (   ) não
É fascinado por luzes? (   ) sim (   ) não
Ele é muito sensível ao toque? Evita ser abraçado, tem dificuldades para trocar de roupas e se enxugar após o banho (   ) sim (   ) não
Algumas texturas realmente o incomodam? (   ) sim (   ) não
Apresenta alguma reação a textura de alimentos? (   ) sim (   ) não
NÍVEL DE INDEPENDÊNCIA NA VIDA DIÁRIA. Caso seja muito novo, responda não tem oportunidade.
Veste roupa sozinho (a) (   ) sim (   ) não (   ) parcial	Retira a roupa sozinho (a) (   ) sim (   ) não (   ) parcial
Toma banho sozinho (a) (   ) sim (   ) não (   ) parcial	Joga um lenço de papel ou guardanapo no lixo após Solicitação do adulto (   ) sim (   ) não
Joga um lenço de papel ou guardanapo no lixo após Solicitação do adulto (   ) sim (   ) não	Come refeições a mesa ?  (   ) sim (   ) não
Usa colher independente? (   ) sim (   ) não	Usa garfo independente? (   ) sim (   ) não
Tolera novos alimentos no prato ? (   ) sim (   ) não	Usa copo aberto? (   ) sim (   ) não
Permanece com os parceiros a mesa ?  (   ) sim (   ) não	Despe a roupa independente e coloca no cesto ?  (   ) sim (   ) não
Limpa o nariz ? (   ) sim (   ) não	Usa o garfo e copo aberto sem derrubar (   ) sim (   ) não
Abre e fecha a mochila/lancheira autonoma (   ) sim (   ) não	Usa o banheiro de forma autonoma por iniciativa Própria (   ) sim (   ) não
Tampa a boca quando tosse ou espirra (   ) sim (   ) não	Ajuda na escovação (   ) sim (   ) não
Dê detalhes da autonomia de seu filho (a):
DESENVOLVIMENTO MOTOR  ( idades em meses aproximadas)
Idade sustentou a cabeça	Idade sentou sem apoio	Idade que andou
Descreva o processo de desfralde (Idades e dificuldades)
Houve perda do controle esfincteriano já adquirido?
Rabisca um papel? (   ) sim (   ) não	Como segura o lápis? De maneira adequada?
Caminha na ponta dos pés? (   ) sim (   ) não	Apresenta desequilíbrio? (   ) sim (   ) não
Tem dificuldade para correr? (   ) sim (   ) não	Tem dificuldade para escalar? (   ) sim (   ) não
Chuta uma bola? (   ) sim (   ) não	Sobe escadas sem ajuda? (   ) sim (   ) não
Sobe escadas alternando os pés? (   ) sim (   ) não	Sabe pedalar? (   ) sim (   ) não
Apresenta dificuldade em manipular objetos com os dedos? (   ) sim (   ) não	Senta em W? (   ) sim (    ) não
Segurar mamadeira? (   ) sim   (   ) não	Amarra cadarço? (   ) sim   (   ) não
HISTÓRICO ESCOLAR/PEDAGÓGICO
Idade que ingressou na escola? (   ) sim   (   ) não .  Conte um pouco sobre a adaptação?
Alguma vez alguém da equipe escolar mencionou algum comportamento ou preocupação com o desenvolvimento do seu filho (a)?
Seu filho (a) apresenta alguma habilidade especial? (música, desenho, leitura ou outros)
Atualmente há dificuldades de aprendizagens?
Necessita de mediador escolar?
COMPORTAMENTO EM CASA E PRÁTICA PARENTAL NA APLICAÇÃO DE LIMITES
Conte um pouco sobre o comportamento da criança em casa e qual a forma que os pais aplicam limites.
DESCREVA UM DIA TÍPICO NA VIDA DA CRIANÇA
MANHÃ:
TARDE:
NOITE:

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