A Ficha de Anamnese

I. DADOS DO CLIENTE

Nome:

Sexo:

Endereço:

Bairro:

CEP:

Telefone:

Email:

Data de nascimento:

Idade:

Estado civil:

Escolaridade:

Profissão:

Religião:

II. MOTIVO PRINCIPAL

III. HISTÓRICO DO PROBLEMA ATUAL

(Há quanto tempo? Tentativa de solução?)

IV. HISTÓRIA CLÍNICA

Já fez algum tratamento psicológico antes? Se sim, qual?

Já fez algum tratamento psiquiátrico antes? Se sim, qual?

Algum histórico de transtorno mental na família? Se sim, qual?

Possui alguma doença crônica? Se sim, qual?

Faz uso de algum medicamento? Quais?

V. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Parentesco Idade Escolaridade Profissão

VI. SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA

Grau de instrução:

Ocupação/ Profissão:

Renda: ( ) menos de 1 salário / ( ) 1 a 3 salários /

( ) 4 a 5 salários / ( ) mais de 6 salários

Quantos pessoas vivem dessa renda?

Recebe algum benefício social? Qual?

Residência própria? ( ) Sim ( ) Não

VI. OBSERVAÇÕES (Outras pessoas se preocupam com o problema? Etc.)

Aqui explicamos um pouco sobre como ocorrerá o processo de acompanhamento psicológico com o qual trabalharemos.

Nosso trabalho ocorrerá no formato de Psicoterapia Breve Focal. Trabalharemos em um tempo delimitado sobre uma questão específica, considerada, por você, como uma dificuldade ou sofrimento e que traz impactos em sua vida – em qualquer dimensão desta. Teremos, com isso, objetivos definidos para o trabalho, sendo esta uma oportunidade para que você possa entrar em contato com alguma dificuldade que, até então, evitou.

Em nosso processo, teremos 7 sessões de 40 minutos, em atendimento on-line.

Como é um processo delimitado e com foco determinado, ele é diferente de uma terapia clássica. Os objetivos a serem trabalhados serão