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A Ficha de Anamnese

Por:   •  3/12/2023  •  Resenha  •  440 Palavras (2 Páginas)  •  60 Visualizações

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IDENTIFICAÇÃO

Nome:___________________________________               Idade:____Sexo:(   ) M (  )F

Data de Nascimento:___/___/____              Telefone de contato: (     )______________

Escolaridade:__________________    Escola: ________________________________

Endereço:_____________________ Nº:____  Bairro:___________________________

Responsável:__________________________________________________________

DADO FAMILIARES

Nome da Mãe:___________________________________  Idade:_____________

Estado Civil:__________________________________Profissão:_________________

Local de Trabalho:_________________________ Escolaridade:__________________

Nome da Pai:___________________________________  Idade:_____________

Estado Civil:__________________________________Profissão:_________________

Local de Trabalho:_________________________ Escolaridade:__________________

Possui irmãos/Irmãs: Sim(  ) Não:(  )                       Quantos:_________

Nome:__________________________  Idade:_____  Ocupação:__________________

Nome:__________________________  Idade:_____  Ocupação:__________________

Nome:__________________________  Idade:_____  Ocupação:__________________

Nome:__________________________  Idade:_____  Ocupação:__________________

Possui Madrasta: Sim(  ) Não(  )   Como é a relação:____________________________

______________________________________________________________________

Possui Padrasto: Sim(  ) Não(  )  Como é relação:______________________________

______________________________________________________________________

Pais: Casados(  ) Separados(  )  Reação da criança a situação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Com quem mora: ______________________________________________________

Filho: Biologico(  )  Adotivo(  ) é ciente da situação: Sim(  ) Não(  ) Reação à situação:

____________________________________________________________________

MOTIVO

Encaminhamento: Sim (  ) Não (  ) Por quem:__________________________________

Queixa principal:_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evolução da Queixa (breve histórico clinico):__________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Como o/a Paciente se sente em relação à queixa:______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA

1)  História Pré e perinatal:________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

a)  Gestação:

Planejada? Sim(  ) Não(  )

Desejada? Sim(  ) Não(  )

Pré Natal:   Sim(  ) Não(  )

Como foi a gestação (ocorrência de eventos importantes?):______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A mãe fez uso de drogas/medicação? _______________________________________

______________________________________________________________________

...

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