A ANAMNESE TRICOLOGICA:

CONSULTA TRICOLOGIA

Nome:

Idade:

Nacionalidade:

Profissão:

Telefone:

E-mail:

ANAMNESE TRICOLOGICA:

Queixa Principal:

Área Acometida (Focal ou Difusa):

Há Quanto Tempo:

Evolução (Estável, Aumentando ou Diminuindo):

Houve alteração na Característica ou Consistência do Cabelo:

Houve alteração Cor do Cabelo:

Cabelo está mais Fino:

Cabelo está mais Crespo:

Cabelo está mais Oleoso ou Seco:

Cabelo está mais difícil de Pentear:

Cabelo está caindo com Raiz ou Quebrando:

Quantidade de Fios que Caem por Dia:

Cabelos perdidos estão sendo Repostos:

Há momentos em que o Cabelo cai mais:

Já teve outras Crises:

Costuma Puxar, Tracionar ou Torcer os Cabelos:

Alguma Manipulação nos Cabelos:

Acomete outras Áreas do Corpo (Pele, Sobrancelhas ou Pelos):

Outras Pessoas estão Percebendo a Doença:

HISTORIA PESSOAL:

Alguma Doença Atual:

Perdeu peso ou crise emocional nos últimos meses:

Descrever ultima doenças, operações ou internações:

Drogas que utilizou nos últimos meses:

Tem filhos? Quantos? Última gravidez:

Gravidez piorou a doença atual:

Teve queda alguns meses após parto:

Alteração menstrual:

Anticoncepcional, Qual:

Algum problema endocrinológico:

Sente intolerância ao frio ou calor:

Crescimento ou aumento quantidade de pelos no corpo:

Como é sua alimentação:

Teve contato com pessoas ou animais com queda de cabelos:

Teve contato com radiação:

Alergia a drogas:

Está em uso ou usou algum dos seguintes medicamentos:

Citostáticos;

anticoagulantes;

hormônios;

anticonvulsivantes;

amantadina;

amiodarona;

cetoconazol;

lítio;

ácido valpróico;

captopril;

drogas para Colesterol ou trigliceríde elevados;

cimetidina;

colchicina;

etretinato;

isotretinoína;

metais pesados;

penicilamina;

propranolol

CUIDADOS COM OS CABELOS NO MOMENTO:

Xampu, condicionador, spray

Frequência de uso?

Faz alisamento, relaxamento? Quais?

Usa gel, bobs, pente, escova?

Tintura? Tipo e frequência?

Clareadores? Tipo e frequência?

Estilo do cabelo? Usa elástico, presilha, boné, capacete?

Faz uso de apliques, peruca, megahair?

HISTÓRIA FAMILIAR:

Doenças autoimunes – Lupus Eritematoso Sistemico

Neoplasias – CA de mama/próstata

Algum parente com o mesmo problema nos cabelos ou couro cabeludo?Calvície na família?