A Anamnese

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

BACHARELADO INTERDISCIPLINAR EM SAÚDE

ALÍCIA BATISTA DE EÇA

ANAMNESE

Data da consulta: _____/_____/_____

Identificação

Nome: _____________________________________________

Nome social: ____________________

Idade: ______________             Sexo: (  ) Masculino   (  ) Feminino

Naturalidade: _______________________________________

Endereço: __________________________________________

Telefone: (   ) __________________

Raça: (  ) Parda  (  ) Branca  (  ) Preta  (  ) Indígena

Motivo da consulta: ______________________________________________________

Histórico social/familiar

Profissão: ________________________

Ocupação: _______________________

Qual a carga horaria de trabalho? ________________

Renda: ______________

Nível de escolaridade: ____________________________

Residência: (  ) Zona rural    (  ) Zona Urbana

Tipo de moradia: (  ) Própria   (  ) Alugada

Estado civil: (  ) Solteiro  (  ) Casado  (  ) Viúvo

Religião: (  ) Católico  (  ) Evangélico  (  ) Espirita  (  ) Candomblé  (  ) Outros

Filhos: (  ) Sim  (  ) Não   Quantos? _________

Quantas pessoas residem na casa onde você mora? _____________

Hábitos

Utiliza alguma medicação: (  ) Sim   (  ) Não   Qual? ____________________________

Portador de alguma doença crônica: (  ) Sim   (  ) Não   Qual?__________________________________________________________________

Pratica atividade física: (  )Sim   (  ) Não   Qual?________________________________

Frequência: (  ) Todos os dias  (  ) 3x na semana  (  ) 2x na semana

Fuma: (  ) Sim   (  ) Não      Frequência: _____________________

Faz uso de bebida alcoólica: (  ) Sim   (  ) Não   Frequência: __________________

Quantas horas você dorme por noite? _______________________

Possui algum tipo de problema gastrointestinal? _______________________________

Você se considera uma pessoa ansiosa?

Numa escala de 0/10 qual o seu nível de ansiedade? ____________

Quantas refeições faz ao dia? Onde?

Qual a cor predominante no seu prato?

Tem alguma restrição alimentar? ( ) sim ( ) Não  Qual:________________________

Tem alguma aversão alimentar? ( ) sim ( ) Não  Qual:________________________

Possui alguma intolerância alimentar ( ) sim ( ) Não  Qual:______________________

Faz algum tipo de dieta? ( ) sim ( ) Não  Qual:________________________

Usa Algum tipo de suplemento ( ) sim ( ) Não  Qual:________________________

Consumo diário de água: ( ) 2-3 copos 200ML ( ) 3-4 copos 200ML ( ) Litro ( )1 litro e 500Ml ( ) 2 Litros.

Quantas vezes você evacua por dia? _______________

Qual p seu tipo de fezes?

[pic 2]

Resposta:______________________________________________

Urina quantas vezes por dia? _________________

[pic 3]

Atividade Física

   Faz alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não    

Tipo de atividade física:          

Frequência:         Duração:          

(     ) alimentado (      ) jejum

Tipo de alimento:          

   Horário preferido:          ______________________

Dados Clínicos

Apresenta algum sintoma clínico :  ( ) Dores       ( ) Regurgitação        ( ) Dor abdominal      ( ) Azia            ( ) Náuseas        ( ) Vômitos    ( ) exaustão      ( ) asma    (  ) Dificuldade respiratória      Edema ( )

Outros:__________________________________________________________________

Dentição: ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Prótese

Cabelos: ( ) quebradiços ( ) ressecados ( ) finos ( ) despigmentado

Pele:  ( ) Hidratada ( ) Ressecada

 Medicamentos em uso:__________________________________________________

Dados Antropométricos

Dados antropométricos:	DATA:  _/_/_	DATA:  _/_/_	DATA:  _/_/_
PESO:
ALTURA
IMC
PREGAS
CIRCUNFERÊNCIA

Exames Bioquímicos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________