Doenças de Graves

Tratamento do Hipertireoidismo da Doença de Graves

 

Vânia A. Andrade 
Jorge L. Gross 
Ana Luiza Maia

Serviço de Endocrinologia, Hospital de 
Clínicas de Porto Alegre, Universidade 
Federal do Rio Grande do Sul, 
Porto Alegre, RS.

Recebido em 03/07/01 
Revisado em 05/09/01 
Aceito em 19/10/01

 

 

RESUMO

A Doença de Graves constitui a forma mais comum de hipertireoidismo e três abordagens terapêuticas são atualmente utilizadas: drogas antitireoidianas (DAT), cirurgia e iodo radioativo (131I). As DAT continuam como tratamento de primeira escolha em pacientes com doença leve, bócios pequenos, crianças e adolescentes, e em situações especiais como na gravidez. Por outro lado, o 131I tem sido cada vez mais utilizado, porque é considerado um tratamento seguro, definitivo e de fácil aplicação. O risco de exacerbação do hipertireoidismo após administração do 131I, os fatores prognósticos de falência e o cálculo da dose administrada têm sido alguns dos aspectos discutidos na literatura recentemente, e são particulamente comentados nesta revisão. O tratamento cir·rgico constitui quase um tratamento de exceção, com indicação para os casos em que as terapias anteriores não possam ser utilizadas.

Unitermos: Doença de Graves; Hipertireoidismo; Drogas antitireoidianas; Iodo radioativo

 

 

A DOENÇA DE GRAVES CONSTITUI A FORMA  a forma mais comum de hipertireoidismo (60%-80%), afetando principalmente as mulheres (5-10:1) entre 40-60 anos (1). Na Inglaterra apresenta uma prevalência de 2% em mulheres e 0,2% em homens, enquanto nos EUA estima-se que acometa 0,4% da população (2). A maioria dos estudos relata taxas de incidência de 0,5/1000 indivíduos/ano e o risco calculado de mulheres e homens desenvolverem hipertireoidismo em alguma fase de suas vidas é de 5% e 1% respectivamente (3).

O hipertireoidismo da Doença de Graves é caracterizado imunologicamente por infiltração linfocitária da glândula tireóide e por ativação do sistema imune com elevação dos linfócitos T circulantes, aparecimento de autoanticorpos que se ligam ao receptor do TSH (TRAb) e que estimulam o crescimento e a função glandular (4,5). As razões do desencadeamento deste processo auto-imune ainda não estão completamente entendidas, mas estão possivelmente envolvidos fatores como susceptibilidade genética (6, 7), fatores constitucionais (hormnios sexuais e alterações da função imunológica) (8,9) e fatores ambientais (estresse, ingestão de iodo e a ação dos agentes infecciosos) (10). Do ponto de vista clínico, o hipertireoidismo da Doença de Graves caracteriza-se por aumento difuso e hiperatividade da glândula tireóide, associada ou não a oftalmopatia infiltrativa e, mais raramente, ao mixedema localizado (11).

A tireotoxicose é responsável por efeitos deletérios em múltiplos sistemas, principalmente o cardiovascular e o ósseo. Os hormônios tireoidianos têm ação cardioestimuladora, provocando aumento da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica (1/3 dos casos) e da massa e contração ventricular esquerda (12,13). O excesso de hormônios tireoidianos pode levar ao desenvolvimento de complicações graves como insuficiência cardíaca congestiva, cardiomiopatia e arritmias, principalmente fibrilação atrial (10-30%) (14,15). Também está associado ao aumento da reabsorção óssea, elevação da excreção de cálcio e fósforo na urina e fezes, com conseqüente diminuição na densidade mineral óssea e risco de fraturas em mulheres idosas (16,17). Franklyn e cols. (18), em recente estudo populacional, observaram que pacientes com hipertireoidismo apresentaram aumento do risco de mortalidade por doença cerebrovascular, cardiovascular e fraturas do fêmur. Esses achados são similares aos encontrados em estudos prévios que evidenciaram aumento da mortalidade em pacientes hipertireoidianos (19,20).

Três abordagens terapêuticas são atualmente utilizadas no tratamento do hipertireoidismo da Doença de Graves: drogas antitireoidianas (DAT), cirurgia e iodo radioativo (131I). Nenhuma delas é considerada ideal, visto que não atuam diretamente na etiologia / patogênese da doença (21). O tratamento de primeira escolha tem variado nos diferentes países (Tabela 1). Nos EUA 69% dos tireoidologistas, membros da American Thyroid Association (ATA), utilizam131I como tratamento de primeira escolha, justificado pela alta recorrência da doença após utilização de drogas antitireoidianas (22). No Japão e na Europa, as drogas antitireoidianas constituem o tratamento de primeira escolha, utilizado por 77% e 88% dos especialistas membros da European Thyroid Association (ETA) e da Japan Thyroid Association (JTA) respectivamente (23). Os especialistas japoneses restringem a utilização do iodo radioativo devido à preocupação relacionada com efeitos nocivos da radiação, pelas restrições de segurança aplicadas à farmacêutica radioativa (pacientes com Doença de Graves são hospitalizados para administração do 131I) e pela resistência à indução de alterações irreversíveis na glândula tireóide. Dados da América do Sul indicam que 73% dos membros da Sociedade Latino Americana de Tireóide (SLAT) utilizam as drogas antitireoidianas como tratamento de primeira escolha, sendo o tratamento com 131I escolhido por apenas 26% desses profissionais (24).

 

 

Vários fatores podem influenciar na seleção do tratamento do hipertireoidismo da Doença de Graves, como idade do paciente, tamanho da tireóide, gravidade do hipertireoidismo, preferência do paciente e do médico, recursos disponíveis e prática médica local (25). Ljunggren e cols. (26) em estudo randomizado avaliando aspectos de qualidade de vida relacionados às três modalidades de tratamento constataram que os resultados foram similares, independente da idade dos pacientes tratados.

 

DROGAS ANTITIREOIDIANAS

As drogas antitireoidianas disponíveis (propiltiouracil, metimazol) pertencem à classe das tionamidas e têm sido utilizadas no tratamento da doença de Graves há mais de 50 anos (27). O mecanismo de ação primário das DAT consiste na redução da síntese de T3 e T4 nas células foliculares (28). Embora seja uma questão ainda controversa, postula-se que as DAT também apresentem uma ação na autoimunidade, mediada através de efeito imunossupressor direto ou através de efeito primário na célula tireoidiana, com efeitos secundários no sistema imune (29,30). O propiltiouracill (PTU) apresenta um mecanismo de ação adicional que consiste na redução da conversão de T4 para T3, através da inibição da deiodinase tipo 1, presente nos tecidos periféricos e na tireóide (27).