Leucemia mieloide aguda

Leucemia Mielóide Aguda

        O termo leucemia é derivada das palavras gregas “leukos” significa branco, e “haima” significa sangue. Ou seja, é uma doença maligna dos leucócitos, também conhecido como glóbulos brancos. As leucemias se dividem em categorias mieloides e linfoide, em relação ao tipo de célula envolvida no desenvolvimento. E essas categorias se subdividem na forma aguda e crônica.

“As neoplasias mieloides surgem de células-tronco hematopoiéticas e, tipicamente, dão origem a proliferações monoclonais que substituem as células normais da medula óssea.”

        Na leucemia mieloide aguda, as células neoplásicas são bloqueadas em seu desenvolvimento no estágio primitivo. Os blastos – células mieloides imaturas – acumulam-se na medula óssea substituindo os elementos normais circulando normalmente no sangue. Nos distúrbios mieloproliferativos crônicos, o clone neoplásico apresenta crescimento desregulado, ocasionando no aumento de um ou mias elementos formandos no sangue. Nas síndromes mielodisplásicas ocorre a diferenciação terminal com modo desordenado, levando a citopenia e surgimento de precursores displásicos.

        Considerando essas categorias, as mesmas apresentam um “ponto de partida” em consideração as neoplasias mielóides, porém como evolui para um quadro idêntico aos da LMA alguns pacientes apresentam característica de ambas.

        A leucemia mielóide aguda é resultado de um distúrbio extremamente heterogêneo. Afeta as células-tronco hematopoiéticas, principalmente as células imaturas na linhagem mielóides. Tem característica de afetar mais os adultos, em torno dos 50 anos. É considerado um quadro agudo por sua rápida progressão, atingindo com rapidez outras estruturas, como nódulos linfáticos, fígado, baço, cérebro, medula espinhal e testículos.

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Etiologia: Os casos de LMA são específicos e caracterizados pela ocorrência de uma mutação somática da célula-tronco hematopoiética. As causas não são determinadas, porém existe alguns fatores etiológicos que transmitem uma predisposição associada a LMA. Esses fatores são:

• radiações;
• uso prévio de quimioterapia;
• exposição ao benzeno e derivados;
• antecedentes de doença hematológica;
• síndromes com defeito no reparo do DNA.

        Patologia: Apesar de diversas suspeitas diante fatores de risco que podem aumentar as chances de um diagnóstico de leucemia, sua real chance ainda é desconhecida.

        As LMAs estão associadas a vários tipos de alterações cromossômicas. As mutações adquiridas nos fatores de transcrição é o tipo mais comum, onde inibem a diferenciação mielóide normal, fazendo com que ocorra um acumulo de células mais primitivas em relação desenvolvimento.

        Translocação t da Leucemia Promielocítica Aguda: é a fusão do receptor ɑ de ácido retinoico (RARA) no cromossomo 17 com o gene PML no cromossomo 15. O gene quimérico produz proteínas anormais da fusão PML/RARA que bloqueia a diferenciação mielóide no estágio promielocítico.

        Os pacientes que são tratados com ácido retinóico podem sofrer recaídas, pelo progenitor neoplástico que da origem aos promielócitos se tornar resistente aos efeitos do ácido, porém se combinado com a quimioterapia o prognóstico é melhorado, tornando-se um bom exemplo de terapia contra o efeito de um tumor.

        Sinais e Sintomas: Geralmente, os sinais e sintomas clínicos estão relacionados diante a falência da médula óssea, e se assemelham a LLA – leucemia linfóide aguda. Pacientes recém-diagnosticados apresentam sintomas e sinais dentro de poucas semanas, como: fadiga e palidez, sangramento anormal e casos frequentes de infecções.

        Aspectos Morfológicos: em definição, mais de 20% das células da medula óssea são constituídos pelos blastos mieloides com um paciente de diagnóstico de LMA.

        Os mieloblastos – precursores dos granulócitos – essas possuem:

• uma cromatina delicada;
• 3 a 5 (aproximadamente) de nucléolos;
• no citoplasma tem presença de grânulos azurófilos.

        Os bastonetes de Auer podem estar presentes nos mieloblastos. São estruturas em bastão prevalentes nos progranulócitos encontrados na leucemia promielocítica aguda. Eles são encontrados apenas em mieloblastos neoplásicos, sendo um indício de diagnóstico quando presentes.

        Nos outros subtipos da LMA são predominantes monoblastos, eritroblastos e megacarioblastos.

        Pelas diversas peculiaridades presentes nas leucemias foram criados classificadores que tem referencias para diferencias seus subtipos. A leucemia aguda é classificada pelo FAB e OMS.

O Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britânico (FAB) difere as leucemias pela diferença do comportamento biológico sobretudo nos aspectos morfológicos e citoquímicos com objetivo de facilitar o diagnóstico, aumentar a reprodutividade entre estudos clínicos e identificar fatores prognósticos adversos. 

Classificação dos subtipos da Leucemia Mieloblástica Aguda pela FAB

• LMA-M0 – mieloblástica indiferenciada
• LMA-M1 – mieloblástica pouco diferenciada
• LMA-M2 – mieloblástica diferenciada
• LMA-M3 – promielocítica
• LMA-M4 – mielomonocítica
• LMA-M5 – monocítica
• LMA-M6 – eritroleucemia
• LMA-M7 – megacarioblástica

A Organização Mundial da Saúde, criou em 2001, uma classificação para as leucemias agudas levando em consideração as características morfológicos e citoquímicas, usadas pela FAB, como também características imunofenotípicas, alterações citogenéticas. Verificando também se a leucemia secundária ou não referente a síndrome mielodisplásica. 

Classificação das Leucemias segundo a OMS, lista 5 subtipos:

• Leucemia mieloide aguda com características de anormalidades genéticas - Inclui LMA com translocação entre o cromossoma 8 e 21, com inversão no cromossomo 16, ou translocações entre os cromossomos 15 e 17. Pacientes com LMA nesta categoria geralmente têm uma alta taxa de remissão e um melhor prognóstico, em comparação com outros tipos.
• Leucemia mieloide aguda com displasia multilinear - Inclui os pacientes que tiveram uma prévia síndrome mielodisplásica (SMD) ou doença mieloproliferativa, que evoluiu para a LMA. Esta categoria é mais frequentemente em pacientes idosos.
• Relacionado à terapia da leucemia mieloide aguda e a síndrome mielodisplásica - Inclui os pacientes que realizaram quimioterapia ou radioterapia e posteriormente desenvolveram a LMA ou SMD. Esta leucemia pode ser caracterizada por anormalidades cromossômicas específicas e, muitas vezes, não tem um bom prognóstico.
• Leucemia mieloide aguda não categorizada - Inclui subtipos da LMA que não se inserem nas categorias acima
• Leucemias agudas de origem ambígua - Leucemias agudas de origem ambígua (também conhecida como fenótipo misto ou leucemia aguda bifenotípica) ocorrem quando as células leucêmicas podem ser classificadas como células mieloides ou linfoides, ou se ambos os tipos de células estão presentes.

        Tratamento: Os pacientes que são diagnosticados com LMA tem seu tratamento com principal objetivo de atingir a remissão – realizar a completa ausência de células blásticas no sangue e na medula óssea.

        A terapia de indução é tentativa de atingir a remissão. São administrados progressivas doses de medicamentos quimioterápicos. A escolha desses agente específicos são baseadas no estado físico e na história de tratamento antineoplásico prévio de cada paciente. O objetivo dessa terapia consiste em erradicar as células leucêmicas através da erradicação dos tipos normais das células mieloides; esse procedimento agride gravemente o paciente que fica neutropênico, anêmico e trombocitopênico.