A Anamnese

ANAMNESE [pic 1][pic 2]

IDENTIFICAÇÃO:

Nome completo:_______________________________________________________________________ Idade ______________ Data de nascimento ______/________/________

Nome do responsável / Pai: _____________________________________________ Idade : __________ Profissão: _________________________ Teve dificuldades escolares? ( ) S ( ) N

Nome do responsável / Mãe: ____________________________________________ Idade : __________ Profissão: __________________________ Teve dificuldades escolares? ( ) S ( ) N

Irmãos: ______________________________________________________________________________ Esquema Familiar: _____________________________________________________________________ Endereço: ____________________________________________________________________________ Bairro: ____________________________ Cidade: __________________________________________

Telefone: ( __________________) Telefone: ( ___________________ )

Escola: _________________________________________________ Ano escolar: __________________ Horário de estudo: ( ) manhã ( ) tarde ( ) integral

Perfil da criança:________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

QUEIXA:

Queixa familiar_________________________________________________________________________ Queixa escolar: ________________________________________________________________________

ANTECEDENTES CONCEPÇÃO:

Filho(a) planejada(a) ( ) sim ( )não

Teve alguma dificuldade na gestação?

Como os pais reagiram à notícia da gravidez?_________________________________________________ Fez pré natal? ( ) sim ( ) não

Teve alguma perda gestacional anterior? ( ) sim ( ) não

Teve doenças durante a gestação? ( ) sim ( ) não

Quais? __________________________________________________________________________________ Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês) qual foi a parte do corpo afetada? _________________ _________________________________________________________________________________________ Quais medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes): ____________________________________

NASCIMENTO:

Nasceu de _______ semanas

( ) Hospital ( ) Casa ( ) Doula/parteira

Duração do parto? ___________________________

( ) Parto normal ( ) Cesariana - Opção da mãe ( ) sim ( ) não

[pic 3][pic 4]

( ) a termo ( ) pré termo ( ) pós termo

Posição do bebê: ( ) Cabeça ( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas Outra?_________________________ Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? ( ) Não ( ) Sim. Qual? ________________________ Precisou de oxigênio? ( ) não ( ) sim Nasceu cianótico? ( ) não ( ) sim Chorou logo? ( ) não ( ) sim Nasceu com quantas semanas? ____________________ Peso: ______________________ Altura: ________________________________________ APGAR ______________________

AMAMENTAÇÃO:

Mamou no peito? ( ) sim ( ) não Até que idade? _________________________________________________ Criança apresenta algum tipo de restrição alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Qual?___________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO GLOBAL:

Idade em que:

Sustentou a cabeça________________________________________________________________________ Sentou sozinha____________________________________________________________________________ Engatinhou ______________________________________________________________________________ Andou __________________________________________________________________________________ Controla esfíncteres ( ) sim ( ) não

Anda adequadamente ( ) sim ( ) não

FALA:

Com que idade começou a falar ?______________________

Falava muito errado? ( ) sim ( ) não Hoje troca letras ? ( ) sim ( ) não

Você entende o que ele(a) conta? ( ) sim ( ) não

Seu relato tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( ) não

SONO:

É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo(a)? ( )sim ( ) não Dorme só? ( )sim ( ) não Tem pesadelos? ( )sim ( ) não Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( ) não Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( ) não

ESTIMULAÇÃO:

A criança tem acesso a brinquedos pedagógicos? ( ) sim ( ) não

Jogos? ( ) sim ( )não Revistas? livros ? ( ) sim ( ) não Brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( ) não

Rotina diária:

________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Participa de aulas de música /dança/ esporte? ( )sim ( )não Qual/quais?____________________________ Assunto ou lazer que interessa à criança: _______________________________________________________

Problemas de visão? ( )sim ( ) não [pic 5][pic 6]

Problemas de audição? ( ) sim ( ) não

Problemas psicossomáticos? ( ) sim ( ) não Quais? ____________________________________________ Tem familiares próximos com autismo ( ) sim ( ) não Quem? _______________________________________ Já teve algum diagnóstico anteriormente? ( ) sim ( ) não Se sim, qual diagnóstico e em qual idade? _______ _________________________________________________________________________________________ Faz outros acompanhamentos?________________________________________________________________