Anamnese

Anamnese

Data: 21/10/2014

Local: HURV

Hora: 14:00 horas

Examinadora: Grasielle Silva

Observadores: Gabriela Bizinoto e Joaquim Dias

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome: Luis Carlos Souza Vicente

Data de Nascimento: 31/05/2008         Idade: 6 anos            Sexo: M          Cor: Pardo

Religião: Católico

Naturalidade: Rio Verde-GO

Procedência: Rio Verde-GO

Nome da Mãe: Rosilda Rosa de Souza

Nome do Pai: Cleomar Ataídes Vicente

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP):  “Ferida”

3. HISTÓRIA DA MOLESTIA ATUAL (HMA):

Tia refere que há 3 meses a criança foi passear numa fazenda e sofreu uma “picada de carrapato” iniciando uma lesão  pequena na perna direita, porém esta evoluiu significativamente em tamanho, extensão e quantidade. Associa com febre (37ºC), vômito alimentar e prurido. A criança relata dor intermitente de forte intensidade em toda a perna. Utilizou pomada na lesão, mas não soube relatar qual, negando melhora do quadro. Fez também uso de dipirona para aliviar a dor. Não há fator de melhora e piora ao sol com aumento de secreção hialina e prurido. Aos exames de sangue e urina realizados não houve alterações. Após ter recebido alta, não soube precisar a data da internação, a criança retornou ao hospital no dia 20/10/2014, devido à piora da dor e da lesão com febre de 37°C. No momento a criança não apresenta queixas sendo medicada com prednisolona e polaramine. Aguarda resultado de biópsia.

4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):

-Doenças de infância: refere catapora, pneumonia e bronquite; nega caxumba, rubéola e sarampo.

-Doenças congênitas: nega.

- Internações: somente pelo quadro descrito na HMA.

-Alergias: nega.

-Imunizações: cartão de vacinação completo (sic), mas não trazia consigo. Não houve reação adversa.

-Intervenções cirúrgicas: nega.

-Transfusões sanguíneas: nega.

-Traumatismo: nega.

-Medicamentos de uso diário: nega.

5. HISTÓRIA OBSTÉTRICA:

-G2A0PC2;

-Nascimento a termo;

-Pré-natal durante toda a gestação com uso de vitaminas (só recorda sulfato ferroso);

-Nega intercorrências durante a gestação, no parto e no pós-parto;

-Refere alimentação equilibrada na gestação, com preferência alimentar por carne, verduras, arroz e feijão;

-Nega anemia durante a gestação;

-Refere ter feito o uso de cerveja durante a gestação ;

-Refere tabagismo durante a gestação, mas parou após algum tempo do nascimento da criança;

-Nega amamentação;

-Refere trigam neonatal sem alterações.

Dados do Nascimento

- Peso ao nascer: 2800g

-Comprimento ao nascer: 45 cm

-Perímetro cefálico: 33cm

-Apgar: 1ºmin: 8, 5ºmin: 9

-Peso na alta: 2640g

Desenvolvimento neuropsicomotor:

- Com 3 meses ficou mais ativo. Quando colocado de bruços, levantava a cabeça e os ombros. Seguia com os olhos as pessoas e objetos que estavam perto dele. Descobriu as mãos e brincava com elas.

- Com 4 meses brincava com a voz e tentava “conversar”. Agarrava brinquedos com argolas e chocalhos, segurando firme e resistindo firme se alguém tentava tirá-los de sua mão. Quando escutava algum barulho, virava a cabeça para achar de onde vinha.

-Com 6 meses o bebê já estava mais firme e sentava com apoio. Virava sozinho e rolava de um lado para o outro. Gostava de ficar com quem conhecia e podia estranhar pessoas desconhecidas.

-Com 7 meses passava objeto de uma mão para a outra.

-Dentição: mãe não recorda.

-Fala: não sabe precisar, mas diz ter sido antes de 1 ano.

-Andar e engatinhar: mãe diz ter sido com menos de 1 ano, mas não recorda a idade certa.

5. HISTÓRIA FAMILIAR (HF):

-Mãe: saudável; não tem consanguinidade com o pai. Do lar.

-Pai: diabético; Trabalha na empresa Ford.

-Irmãos: irmã adotiva e fraterna saudáveis.

-Avós maternos não sabe dizer pois vivem em outra cidade;

-Avós paternos: vivos e hipertensos;

-Tios: saudáveis;

-Primos saudáveis;

-Bisavó paterna: faleceu por infarto.

6. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HP):

-Dieta: Refere não ter amamentado na mãe, utilizando o leite NAM até 1 ano e 3 meses de idade, após leite de vaca. Iniciou a alimentação pastosa e outros líquidos a partir dos 4 meses com sopinha,  suco e água.

-Repouso/sono: relata sono de boa qualidade  dividindo quarto com a irmã.

 -Convivência familiar: convivência familiar harmoniosa vivendo com mãe, irmãos e pai.

-Contato com animais domésticos: refere contato com cachorro.

-Socioeconômico: apenas o pai contribui para a renda familiar.

-Condições de moradia: residência alugada com 5 comôdos, asfaltada, energia, esgoto e água filtrada.

-Está na 1ª série do ensino fundamental.

-Não tem contato com terra.

7. REVISÃO DE SISTEMAS (RS):

-Sintomas gerais: refere febre e prurido; nega alteração do peso, sudorese e calafrios;

-Pele e fâneros: refere lesões por todo o corpo, mas principalmente na perna direita.

-Cabeça, ouvido, olhos, nariz e garganta: Refere cefaleia. Nega dor e secreções nos demais.

-Aparelho Cardiorespiratório: nega tosse, chiado, edema, cianose e dispneia.

-Aparelho Digestivo: refere vômito;  nega alterações nas fezes, dor abdominal, diarreia, soluço.

-Aparelho genitourinário: nega alterações

-Sistema hemolinfopoiético: nega palidez e hemorragias.

-Sistema musculoesquelético: nega alterações.

-Sistema Nervoso: nega convulsões, desmaios e insônia.

EXAME FÍSICO

8. SINAIS VITAIS:

Pressão Arterial (PA): não realizado por falta de equipamentos adequados.