A Cirurgia Bariátrica

SEMINÁRIO: CIRURGIA BARIÁTRICA

I - Introdução

A obesidade, caracterizada pelo excesso de peso e especificamente pela desproporção desse excesso de gordura corporal, tem praticamente dobrado na última década e continua aumentando no mundo inteiro, principalmente nos países ricos e em desenvolvimento.

A obesidade mórbida é classificada quando o IMC (Índice de Massa Corporal) apresenta-se maior ou igual a 40kg/m2, segundo a OMS, ou quando o individuo apresentar 50kg acima da média do peso esperado para sua altura. As comorbidades desse excesso de peso são o diabetes tipo 2, a hipertensão arterial, apnéia do sono e artrose.

A obesidade mórbida é uma condição crônica difícil de ser tratada apenas por meio de dieta e exercício físico, por isso a cirurgia bariátrica é indicada para indivíduos que tenham IMC maior ou igual a 40kg/m2 e que tentaram tratamento clínico por mais de dois anos consecutivos, mas sem sucesso. Pode ser indicada também para os que tenham IMC maior ou igual a 35, mas que apresentem, pelo menos uma das comorbidades. É contra-indicada para idade inferior a 18 anos e superior a 65 anos e, também para quem possui retardo mental, transtornos psiquiátricos graves, abuso ou dependência de droga ou álcool.

II- Técnicas Cirúrgicas

As operações podem ser classificadas em três tipos: restritivas, malabsortivas e mistas. As primeiras promovem perda de peso, porque causam saciedade precoce e restringem a ingestão de alimentos calóricos. As técnicas malabsortivas funcionam pela redução expressiva do segmento intestinal capaz de absorver nutrientes. Já as mistas restringem a ingestão alimentar, além de promover disabsorção de parte dos nutrientes ingeridos.

Os principais procedimentos operatórios atualmente em uso, e seguindo a classificação anterior são: a) restritivas, banda gástrica ajustável e gastroplastia vertical com bandagem; b) mistas, bypass gástrico em Y-de-Roux; e c) malabsortivas, derivação biliopancreática de Scopinaro e duodenal switch.

Técnicas restritivas são apropriadas para indivíduos com IMC inferior a 50kg/m2, rigorosamente selecionados entre aqueles com boa aderência à dieta. Garantem perda de peso de 25 a 30%, mas com risco de reganho de peso em compulsivos por doces e líquidos hipercalóricos. Cerca de um terço dos operados por restrição acabam necessitando de conversão para outra técnica. As mistas resultam em perda de peso de 35 a 40% , mantidas a longo prazo, e com taxas de reganho de peso tão baixas quanto 5%. Aplicam-se à maioria dos obesos mórbidos, e por isso são consideradas gold-standard. As técnicas malabsortivas são indicadas para superobesos, por oferecerem perda de peso de 40 a 45%, e para obesos mórbidos que não aceitem restrição alimentar.

Os resultados dos procedimentos cirúrgicos são avaliados em termos de melhora da qualidade de vida, remissão de comorbidades e perda de peso em excesso (PPE). O dispêndio energético de repouso desses pacientes, durante a perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica, pode apresentar um aumento. Com isso, poderia ser observada acentuada perda de peso com possível aumento das conseqüências nutricionais.

III- Tratamento nutricional

Os princípios da cirurgia envolvendo restrição alimentar e/ou má absorção dos nutrientes induzem à perda de peso, mas também estão associados com risco nutricional. Portanto, o tratamento nutricional na cirurgia bariátrica tem como objetivos promover perda de peso saudável e prevenção do desenvolvimento de deficiências nutricionais por meio da reeducação alimentar, acarretando modificação no comportamento alimentar e no estilo de vida desses indivíduos, além de diminuição de comorbidades e melhora na qualidade de vida.

O paciente deve ser acompanhado em consultas periódicas, iniciando no período pré e no pós-operatório, para a adoção dos novos hábitos alimentares.

Melhores resultados são alcançados quando os pacientes recebem atenção de equipe multidisciplinar composta por cirurgião bariátrico, endocrinologista, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta e outras especialidades afins.

No pré-operatório são solicitados vários exames: raio X de tórax, eletrocardiograma, espirometria, ultrassonografia de abdômen, endoscopia digestiva alta, hemograma, coagulograma, sódio, potássio, uréia, creatinina, glicemia, bilirrubinas, transaminases, fosfatase alcalina, colesterol e frações, triacilgliceróis, proteína total, albumina e ácido úrico.

A orientação nutricional no pré-operatório tem como objetivo principal preparar o paciente para o programa de alimentação no período pós-operatório e promover uma reeducação alimentar que terá continuidade com o processo cirúrgico e uma possível perda de peso. É nessa fase que o nutricionista identifica os erros alimentares, iniciando uma avaliação nutricional para direcionar o tratamento. O histórico dietético é realizado com a observação das seguintes características: paladar, sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos), funcionamento intestinal, mastigação e deglutição, absorção dos nutrientes, intolerância ou alergia alimentar, utilização de suplementos nutricionais. Para análise do padrão alimentar, considera-se o recordatório alimentar de 24h e o questionário de freqüência de consumo alimentar.

Na consulta pré-operatória, é importante a análise da habilidade para preparar os alimentos e a compreensão das orientações relativas à técnica cirúrgica e às etapas de realimentação, garantindo a adesão ao tratamento.

Após avaliação nutricional, inicia-se o processo de reeducação alimentar, com orientação de práticas alimentares saudáveis, utilizando-se como base de orientação a Pirâmide Alimentar.

IV- Tratamento pós- operatório

A baixa ingestão calórica e a diminuição do sítio de absorção de nutrientes por um longo período podem acarretar deficiências de macro e micronutrientes, enfatizando o papel do nutricionista no pós-operatório, uma vez que o processo alimentar é a base do tratamento. O programa de realimentação leva em consideração a progressão de consistência em fases e o progresso de volumes pequenos para volumes maiores.

A evolução da alimentação deve ser realizada de forma gradativa e bem monitorada, se considerarmos o risco nutricional inerente ao processo cirúrgico. Aumenta-se a consistência dos alimentos ao longo de dois meses, podendo variar de acordo com a tolerância