O MANUAL DE PROCEDIMENTO

1.  RECEPÇÃO AO ASSOCIADO

1. Diariamente, o responsável pela atividade deve recepcionar os associados em visita ao  COMPESASAÚDE, encaminhando-os aos setores respectivos, quando não for possível esclarecer as dúvidas dos mesmos ou na existência de demanda especifica.
2. Nos casos de solicitação de autorização de exames, o responsável pela atividade deve receber a solicitação, juntamente com a carteirinha do associado e verificar os requisitos para emissão da guia de autorização para a elaboração da guia de autorização.
3. Após a emissão da guia o responsável pela atividade solicita a auditoria médica ou odontológica que confirme os termos da autorização em questão e valide com sua assinatura.
4. Após a validação da auditoria o responsável pela atividade deverá entregar a autorização juntamente com os documentos entregues no início do atendimento.
5. Nos casos de solicitação de cirurgia, o atendente deve registrar um protocolo no módulo M3001, do sistema Aptools, encaminhando ao setor responsável para dar andamento a esta demanda.

1. INFORMAÇÃO SOBRE A REDE CREDENCIADA

1. Sempre que solicitado, as atendentes devem tirar as dúvidas dos associados referentes a rede credenciada, por telefone, presencialmente ou email, atentando para o tipo de plano,  procedimento e localização.
2. Os atendentes devem orientar os associado sobre a utilização do portal (www.compesaprev.com) para verificação da rede credenciada, através do guia médico.
3. Os atendentes devem orientar aos associados buscando esclarecer dúvidas, dirimir as queixas em relação aos serviços credenciados, apresentando soluções e orientar sobre o uso racional do plano.
4. As atendentes devem se manter atualizados(as) sobre os conveniados, as coberturas do plano, os regulamentos e normativos relacionados, visando atender aos associados de forma qualificada, com informações precisas e seguras.

1.  AUTORIZAÇÃO DE EXAMES

1. GUIAS SOLICITADAS POR E-MAIL

1. Diariamente, o responsável pela atividade (CAA) recebe as solicitações de autorização de exames enviadas via e-mail pela auditoria médica e odontológica e faz distribuição entre a equipe de atendimento. Os e-mails enviados pela nossa equipe de atendimento lotados no interior, serão distribuídos conforme definição prévia da CAT, para cada um dos seus responsáveis na sede do plano de saúde.
2. Após a distribuição cada atendente irá ficar responsável pela emissão das autorizações que estiverem em suas respectivas caixas de e-mail, devendo enviar a resposta dentro do prazo de até 72hs úteis.
3. Em seguida, o responsável pela atividade deve verificar a situação do associado para liberação de exames no módulo “T22AP” do sistema Health Tools da Aptools, ou guias odontológicas no módulo “TO225”, informando o código do associado ou matricula, observando o histórico de pagamentos e de exames liberados anteriormente, bem como a cobertura de acordo como o tipo de plano do associado.

3 Caso o associado esteja em débito com o Plano (mensalidade vencida há mais de 30 dias), o responsável pela atividade deve encaminhar a demanda para o setor de cobrança que irá verificar os meios de resolução da pendência. Regularizada a situação poderá ser efetuada a liberação.

1. Caso o associado esteja em débito com o Plano e o mesmo encontra-se em uma situação emergencial, poderá ser efetuada a emissão da guia de autorização de exame de emergência, ao mesmo tempo em que deverá ser solicitado que o titular ou responsável entre em contato com o plano para regularização da situação de débito. Deve –se observar que em nenhuma hipótese poderá ser informado aos prestadores que o associado se encontra em débito com o plano.
2. Caso no histórico do paciente já conste a realização do exame solicitado, dentro do mesmo período de cobertura, o exame só será liberado mediante análise da auditoria médica de justificativa encaminhada pelo médico solicitante.

1. Em seguida o responsável pela atividade deve elaborar a guia de autorização, no módulo “T22AP” do sistema Health Tools da Aptools ou guias odontológicas no módulo “TO225”.
2. Após a emissão da autorização, o responsável pela mesma deve encaminhar a guia autorizada para o mesmo e-mail que foi feita a solicitação.
3. A medida que for realizando as autorizações deve cada atendente fazer o registro no módulo Call Center do sistema AtenaPrevNet.
4. Os e-mails enviados devem permanecer arquivados por um período mínimo de 03 meses, ou até haja necessidade de liberação de espaço de armazenamento, quando deverão ser excluídos sempre dos mais antigos para os mais recentes.

2. GUIAS SOLICITADAS NO ATENDIMENTO PRESENCIAL

1. Diariamente o responsável pela atividade deve receber o associado e solicitar documentação necessária, a requisição médica, a carteirinha do associado (ou o código) e o local de realização do exame, verificando qual a especialidade do médico solicitante, a data de solicitação, o tipo de atendimento e data de autorização.
2. Em seguida, o responsável pela atividade deve verificar a situação do associado para liberação de exames no módulo “T22AP” do sistema Health Tools da Aptools, informando o código do associado ou matricula, observando o histórico de pagamentos e de exames liberados anteriormente, bem como a cobertura de acordo como o tipo de plano do associado.

1. Caso o associado esteja em débito com o Plano (mensalidade vencida há mais de 30 dias), o responsável pela atividade deve encaminhar a demanda para o setor de cobrança que irá verificar os meios de resolução da pendência. Regularizada a situação poderá ser efetuada a liberação.
2. Caso o associado esteja em débito com o Plano e o mesmo encontra-se em uma situação emergencial, poderá ser efetuada a emissão da guia de autorização de exame de emergência, ao mesmo tempo em que deverá ser solicitado que o titular ou responsável entre em contato com o plano para regularização da situação de débito. Deve–se observar que em nenhuma hipótese poderá ser informado aos prestadores que o associado se encontra em débito com o plano.
3. Caso no histórico do paciente já conste a realização do exame solicitado, dentro do mesmo período de cobertura, o exame só será liberado mediante análise da auditoria médica de justificativa encaminhada pelo médico solicitante.

1. Em seguida o responsável pela atividade deve elaborar a guia de autorização, no módulo “T22AP” do sistema Health Tools da Aptools.
2. Após a emissão, o responsável pela atividade deve conferir os dados digitados, imprimir e encaminhar a auditoria médica para confirmação dos termos da autorização em questão e validação com sua assinatura.
3. Finalmente, o responsável pela atividade deve devolver ao associado a guia de autorização para exames devidamente preenchida e assinada.

 

1. GUIA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAMES ODONTOLÓGICOS

1. Diariamente o responsável pela atividade deve receber a guia de tratamento odontológico (GTO), a carteirinha do associado (ou o código) e o local de realização do exame.
2. Em seguida, o responsável pela atividade deve verificar a situação do associado para liberação de exames no módulo “T22AP” ou “TO225” do sistema Health Tools da Aptools, informando o código do associado ou matricula, observando o histórico de pagamentos e de exames liberados anteriormente.

1. Caso o associado esteja em débito com o Plano (mensalidade vencida há mais de 30 dias), o responsável pela atividade deve encaminhar a demanda para o setor de cobrança que irá verificar os meios de resolução da pendência. Regularizada a situação poderá ser efetuada a liberação.
2. Caso o associado esteja em débito com o Plano e o mesmo encontra-se em uma situação emergencial, poderá ser efetuada a emissão da guia de autorização de exame de emergência, ao mesmo tempo em que deverá ser solicitado que o titular ou responsável entre em contato com o plano para regularização da situação de débito. Deve–se observar que em nenhuma hipótese poderá ser informado aos prestadores que o associado se encontra em débito com o plano.
3. Caso no histórico do paciente já conste a realização do exame solicitado, dentro do mesmo período de cobertura, o exame só será liberado mediante análise da auditoria médica de justificativa encaminhada pelo médico solicitante.
4. Em seguida o responsável pela atividade deve elaborar a guia de autorização, no módulo “T22AP” ou “TO225” do sistema Health Tools da Aptools.
5. Após a emissão, o responsável pela atividade deve conferir os dados digitados, imprimir e encaminhar a auditoria odontológica para confirmação dos termos da autorização em questão e validação com sua assinatura.
6. Finalmente, o responsável pela atividade deve devolver ao associado a guia de autorização para exames devidamente preenchida e assinada.

1. SOLICITAÇÃO DE GUIAS CIRURGICAS NO ATENDIMENTO PRESENCIAL

1 Diariamente o responsável pela atividade deve receber o associado, ao identificar que se trata de solicitação de procedimento cirúrgico. O responsável pela atividade solicita documentação necessária..

1. Em seguida, o responsável pela atividade deve acessar o módulo “M3001” do sistema Health Tools da Aptools, informando o número da carteirinha do associado, tipo de contato, código do procedimento, código do setor para onde será encaminhado o processo, situação do atendimento e enviar para o email do serviço social. Caso esteja fora do horário de atendimento do setor o responsável pela atividade deve receber toda a documentação, tirar cópia, gerar o protocolo e imprimir as duas vias, uma para entregar ao associado e uma para passar para o serviço social junto com os dados para contato com o associado ( telefone e e-mail). Em seguida deve-se informar o prazo máximo para resposta da solicitação e solicitar que aguarde o contato do setor responsável.

1. Solicitação de Revalidação de Exames Médicos

1. O responsável pela atividade deve receber, por e-mail ou presencialmente, a requisição médica, juntamente com a autorização emitida e verificar se está dentro do prazo de validade da mesma.
2. Em seguida, o responsável pela atividade deve verificar a situação do associado no módulo “T22AP” do sistema Health Tools da Aptools, estando tudo de acordo deverá ser feita a revalidação, prorrogando o prazo da validade em mais 30 dias da data do vencimento atual.

1. Solicitação de Retificação de Exames Médicos

1. O responsável pela atividade pode receber por e-mail ou presencialmente esta solicitação, o solicitante deve enviar ou entregar, a requisição médica, juntamente com a autorização emitida.
2. Em seguida, o responsável pela atividade deve verificar a situação do associado no módulo “T22AP” do sistema Health Tools da Aptools.
3. O responsável pela atividade deverá analisar o pedido de retificação, se for apenas um caso de mudança de prestador, será feita apenas a troca de CNPJ para o prestador solicitado. Devendo sempre observar se a guia está dentro do prazo de validade.
4. Caso a retificação seja em relação ao código autorizado (Substituir, Incluir, Excluir ou Modificar quantidade), esse processo deverá ser transferido para auditoria médica fazer a análise se poderá ser feita a retificação ou não.

1. Cancelamento de autorização

1. O responsável pela atividade pode receber, por e-mail ou presencialmente essa solicitação, o beneficiário, deverá entregar a guia de autorização a ser cancelada e informar o motivo do cancelamento.
2. Em seguida, o responsável pela atividade deve acessar o sistema Health Tools da Aptools, no módulo “T22A8” e digitar as informações solicitadas para o cancelamento.

1. Elegibilidade

1. O responsável pela atividade pode receber por telefone, e-mail ou presencialmente essa solicitação,
2. Em seguida, o responsável pela atividade deve acessar o sistema Health Tools da Aptools, no módulo “T22AP” e digitar as informações do beneficiário, para verificar se o mesmo se encontra apto para atendimento.
3. Caso o contato seja de algum prestador credenciado, o responsável pela atividade deve orientar o mesmo a fazer essa solicitação no nosso site (www.compesaprev.com), através da opção:

Planos de saúde – credenciado – consulta cadastral

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