Anamnese

Modelo de Anamnese Alimentar:

Nome: __________________________________________________________

DN: _______/_______/________

 Idade: ________

Data: ______/_____/_______

Objetivo: ________________________________________________________

Hábitos de vida: Trabalha? ( ) sim ( ) não. Se SIM: ______________ horas/dia Posição: ( ) sentado ( ) em pé ( ) sentado/em pé Pratica atividade física? ( ) sim ( ) não Se SIM: Atividade física que pratica: __________________________ Frequência: ________ Duração: ________h/sem. Fumante: ( ) sim _________ cigarros/dia ( ) não ( ) ex-tabagista Ingere álcool: ( ) sim ( ) não Tipo de bebida: ( ) vinho ( ) cerveja ( ) destilado ________________________________ Frequência de ingestão: ________ x semana. Quantidade ingerida: _________ ml/dia Horas de sono: _______________ h/dia Nutrição e saúde SUMÁRIO 16 Hábitos Alimentares: Líquidos que ingere: ( ) água Quantidade: _____________ml/dia ( ) chá Quantidade: _____________ml/dia ( ) chimarrão Quantidade: _____________ml/dia ( ) refrigerantes Quantidade: _____________ml/dia ( ) suco Quantidade: _____________ml/dia ( ) outro________ Quantidade: _____________ml/dia Quantidade de líquido total do dia: _________ litros Utiliza para adoçar: ( ) açúcar ( ) adoçante Consome leite: ( ) sim ( ) não. Quantos copos/dia: __________ Tipo de leite: ( ) integral ( ) semidesnatado ( ) desnatado Frequência que ingere doces: ______________________________________________ Tipos de doce que consume e quantidade: ____________________________________ Consumo de frituras: ( ) 1 x semana ( ) 2 x semana ( ) 3 x semana ( ) mais de 4 x semana ( ) não consome Ingere carnes: ( ) sim ( ) não Tipo de carne consumida: ( ) gado. Frequência: ________x semana ( ) porco. Frequência: ________x semana ( ) peixe. Frequência: ________x semana ( ) ave. Frequência: ________x semana Como a carne é preparada? ________________________________________________ Belisca: ( ) sim ( ) não. Tipo de alimento: ___________________________________ Utiliza sal adicional na comida: ( ) sim ( ) não Utiliza caldos de carnes, catchup, mostarda, maionese...: ( ) sim ( ) não Frequência/ Quantidade:__________________________________ Local onde costuma fazer as refeições: Desjejum: _______________________ Almoço: ___________________ Jantar: __________________________ Lanches: ___________________ Preferências alimentares: ________________________________________________ Aversões alimentares: ____________________________________________________ Alergias alimentares: ____________________________________________________ Intolerâncias alimentares: _________________________________________________ Já fez dieta? ( ) sim ( ) não. Quais? ________________________________________ Teve orientação: ( ) sim ( ) não - Se sim, quem orientou? _______________________ Resultado da dieta: ______________________________________________________ Utiliza suplementos alimentares: ( ) sim ( ) não. Qual: _____________________ História Clínica: DM: ( ) sim ( ) não HAS: ( ) sim ( ) não Pressão arterial: _________________ Cardiopatias: ( ) sim ( ) não ______________________________________ Nutrição e saúde SUMÁRIO 17 Colesterol elevado: ( ) sim ( ) não Triglicerídeos: ( ) sim ( ) não TGI: ( ) gastrite ( ) úlcera ( ) RGE ( ) intestinais ________________________ Intestino: ( ) regular ( ) preso Frequência de evacuação: _________ x semana História familiar : _____________________________________________________ Medicamentos que utiliza: ______________________________________________ Exames Laboratoriais: Hemograma: hemoglobina: ___________ hematócrito: ___________ outros: ____________ Glicemia em jejum: ___________ Colesterol total: _____________ LDL: __________ HDL: _________ Triglicerídeos: ______________ Ácido úrico: ________________ Creatinina: __________________ Eletrólitos: ___________________________________________________ TSH: _________________ T3: _________________ T4: _____________ Outros:______________________________________________________________ Recordatório Alimentar Desjejum ______ h: ____________________________________________________ Colação ______ h: _____________________________________________________ Almoço ______ h:______________________________________________________ Sobremesa: ___________________________________________________________ Lanche _____ h:________________________________________________________ Janta: ______ h: _______________________________________________________ Ceia: _____ h: __________________________________________________________ VET do recordatório: ______________ Kcal HC: _______ g ______ % Ptn: _______ g ______ % ______ g/kg/PA Lip: _______ g ______ % Colesterol: __________ mg/dia TMB: _________________ Kcal Fator atividade: _________ VET ideal: _____________ Kcal/dia Perda / ganho de peso programada: ________ g/dia VET hipo: ______________ Kcal/dia VET hiper: _____________ Kcal/dia Dados da dieta prescrita: VET : ______________ Kcal HC: _______ g ______ % Ptn: _______ g ______ % ______ g/kg/PA Lip: _______ g ______ % Nutrição e saúde SUMÁRIO 18 Colesterol: ________ mg/dia Cálcio: ___________ mg/dia Ferro: ____________ mg/dia Potássio: _________ mg/dia Sódio: ___________ mg/dia Outros: _________________________________________________________ Vitaminas: _______________________________________________________ Dados Antropométricos: PA: ________ kg Altura: _______ cm PU: _________ kg PI: _________ kg Relação cintura/quadril: ___________________ Protocolo de composição corporal utilizado: _______________________ Dobras cutâneas: ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo

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