DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

Aula 03: Ruptura Prematura Das Membranas (RUPREMA)

(Dra. Melânia)

Turma 73

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

• Não há conflito de interesses

MÉTODO DE BUSCA DAS EVIDÊNCIAS

LILACS/SciELO

EMBASE

PUBMED

BIBLIOTECA COCHRANE

SCOPUS

DIRETRIZES DE SOCIEDADES

Conceitos

• RUPREMA (ocorre antes de desencadeado o trabalho de parto)
• RUPREMA Pré-termo (ocorre antes de desencadeado o trabalho de parto e antes do termo)

Período de latência (período desde que ocorre a perda de líquido até o desencadeamento do trabalho de parto. Se o trabalho de parto começa duas horas depois de a bolsa romper, não é ruprema, é ruptura precoce de membranas)

Epidemiologia

• 10% das gestações

• 90% - feto maduro
• 20% - antes da 37ª semana (2% das gestações)
• 1/3 dos partos prematuros

Fatores de Risco

• Infecção materna

• Infecções do trato urinário
• Cervicite (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma)
• IST (Gonorréia, Chlamydia, Trichomonas)

• Infecção intrauterina
• Insuficiência istmocervical
• Gestação múltipla
• Polidrâmnio
• Tabagismo (risco 2-4 x maior)
• Déficit nutricional
• Sangramento no 1º. Trimestre
• História prévia de RUPREMA (risco 3,3 x maior)
• História familiar de RUPREMA

Complicações

• MATERNAS

• Corioamnionite
• Endometrite
• Funisite
• Sepse
• DPPNI

• FETAIS/NEONATAIS

• Prolapso de cordão (11% se apresentações anômalas)
• Complicações da prematuridade
• Complicações infecciosas
• Deformidades (RUPREMA precoce e prolongada): hipoplasia de face, hipoplasia pulmonar, deformidades esqueléticas

• Líq. Amniótico permite o crescimento do bb, por isso as alterações podem ser desencadeadas pela RUPREMA precoce.

Diagnóstico

• Anamnese

• História característica de perda de líquido (Escorre pelas pernas e faz uma poça de líquido no chão)
• Perda de pequenas proporções (molhar a calcinha) pode ser vulvovaginite, corrimento.

• Exame Físico

• Inspeção vulvar
• Exame especular (Valsalva) – excluir outras causas (perda de urina, corrimento, suor)
• NÃO TOCAR!!!! (Com o toque estamos levando bactérias da vagina para dentro da cavidade uterina.)
• A visualização do LA (Líquido amniótico) dispensa a realização de testes laboratoriais, afinal, o médico realiza a visualização direta do líquido!

Toque vaginal

• PROSCRITO NA AMNIORREXE PREMATURA:

• Reduz o período de latência (Favorece entrar em trabalho de parto mais cedo)
• Aumenta o risco de infecção intrauterina
• Se toque, não toque!!!

[pic 3]

Diagnóstico

• Exames laboratoriais

• Testes de pH vaginal (> 6.5) 5% FP e 5% FN

• Ph vaginal é ácido, testes que medem a viragem como o Fenol Vermelho identificam um Ph>6,5 compatível com líquido Amniótico

• Teste de Kittrich: Pesquisa de células amnióticas
• Teste de Iannetta: Se a lâmina persiste clara indica presença de líq. Amniótico
• Cristalização do conteúdo vaginal: Coloca-se conteúdo vaginal em uma lâmina, aquece no foco depois verifica no microscópio se houve cristalização(formações arboriformes) = liq. amniótico
• Métodos invasivos(índigo carmim, azul de metileno via amniocentese): método de exceção – riscos

• Consiste em colocar absorvente na vagina e furar a barriga da mulher. Depois, coloca-se um corante sobre o absorvente, caso ocorra alteração da coloração é indicativo de LA

[pic 4][pic 5]

• Novos testes diagnósticos/Comerciais

Testes mais acurados que possuem o mesmo princípio do teste de gravidez. Alto custo.

• AMNISURE: detecção da proteína placentária  α-microglobulina-1 (teste rápido por imunocromatografia) – mais acurado

(RAMSAUER et al.,2013 – metanálise; LIANG et al., 2014 – ECR)

• Usado em pacientes com suspeita, mas que os outros testes deram negativos.

• ACTIM PROM – IGFBP-1 (Insulin-like growth factor binding protein 1)

• ROM Plus:detecta tanto IGFBP-1 como AFP usando um teste combinado de anticorpo monoclonal/policlonal

[pic 6][pic 7]

Ultrassonografia

 Princípio: A mulher perde perde líquido,logo, deve-se encontrar diminuição do LA pela USG

• Redução do LA => 50-70% dos casos de RUPREMA
• História característica + Oligo-hidrâmnio sugerem fortemente RUPREMA
• História duvidosa + exame especular negativo + LA normal excluem RUPREMA
• Historia duvidosa: apenas molhou a calcinha, não escorreu pelo chão.

CONDUTA

• A conduta baseia-se na determinação da IG. Há três pontos de corte:

• <24 semanas - Conduta complexa
• 24-36 semanas - Conservadora
• >= 37 semanas(atermo) – Indução do Trabalho de parto

Idade gestacional < 24 semanas

• Rara, mas bastante problemática. A ruptura pode ser espontânea ou iatrogênica
• Incidência: 0,7% das gestações
• Espontânea x Iatrogênica (comum em amniocentese realizada com 16 semanas de IG com finalidade de teste genético)
• Iatrogênica => melhor prognóstico (chance de reparo espontâneo)

• Com 22 semanas há melhor prognóstico

• Controvérsias na conduta

• Alguns autores sugerem interrupção da gestação, enquanto outros preferem ser conservadores. Sempre ouvir a decisão dos pais.

• CONDUTA CONSERVADORA X ATIVA

• Avaliar prognóstico (idade gestacional e período de latência)
• Eventualmente pode cessar a perda de LA (14%)

• Lembrar que pode haver resolução espontânea

• Considerar riscos associados (maternos e perinatais)
• Considerar a sobrevida local

• Ruptura com 17-18s dificilmente consegue-se manter até uma IG adequada à sobrevida do feto
• 23-24s a chance de bom prognóstico melhora
• Mesmo nos melhores centros a mortalidade neonatal é alta e a sobrevida é associada a sequelas neonatais

• Discutir com a gestante/casal

• RISCOS ASSOCIADOS

• Corioamnionite (30-50%)
• Sepse materna
• DPPNI
• Prolapso de cordão
• Morte fetal
• Retenção placentária
• Endometrite

• RISCOS NEONATAIS (associado a IG)

• Hipoplasia pulmonar
• Deformidades musculoesqueléticas
• Infecção neonatal
• Prematuridade extrema
• Elevada mortalidade neonatal

• Conduta Conservadora

• Controle ambulatorial(ACOG) – Não adianta internar.
• Propedêutica laboratorial
• Avaliação ecográfica – ILA pode fornecer algum prognóstico
• Corticoterapia não recomendada
• Não tem indicação de inibir o trabalho de parto
• Tocólise não indicada antes da viabilidade
• Antibioticoterapia recomendada(ACOG, 2018)
• Internamento com 24 semanas (ACOG)

• Data a partir da qual há medidas que podem alterar prognóstico

• Internamento com 23 semanas (UpToDate)

• Conduta altamente dependente de sobrevida neonatal(condições da UTI neonatal)
• Elevada chance de sobrevivência com sequelas

*Obs: Dra. Melânia fala que aqui interna-se apenas com 24 semanas

Uso de Selantes 

• Relatos de casos (selantes diversos)

• FIBRINA
• GELFOAM
• PLAQUETAS + CRIOPRECIPITADO (AMNIOPATCH)
• PLAQUETAS + FIBRINOGÊNIO-TROMBINA

• Funcionaria de modo a ocluir o orifício, mas como geralmente não trata-se de apenas um orifício não há recomendação o bastante. Evidências insuficientes em termos de efetividade e segurança (riscos) pela Chocrane.

Amnioinfusão

 Técnica na qual se perfura a barriga da mulher e insere líquidos cristaloides para prevenir a hipoplasia pulmonar