Exame Fisico Anamnese

Anamnese

 A.S. M, 65 anos, sexo masculino, nascido no dia 18/01/1953, pardo, natural da cidade de Codajás, em união estável, possui ensino superior, aposentado, reside na rua coronel Conrado, nº 145 Petrópolis. Paciente proveniente de sua residência acompanhado de sua esposa, foi admitido nessa unidade no dia 20/03/2018 às 18 h, com quadro de dispneia em repouso intensa há 30 min, segundo sua esposa paciente queixou-se de falta de ar, após fazer uma longa caminhada, ela relata também que há algumas semanas ele iniciou com quadro de dispneia progressiva, com tosse produtiva, expectoração branca e que sente fadiga, ansiedade, fraqueza muscular, falta de energia, cansaço ao praticar exercícios físicos, e muitas vezes, tem episódios de insônia. Há alguns dias, procurou o pronto-socorro e foi feito inalação, o paciente foi internado há seis meses atrás com quadro semelhante, permanecendo dois dias em unidade de terapia intensiva. O  mesmo é portador de HAS, faz uso de ácido AAS 100m/g no almoço, captopril 75mg/dia, e tem bronquite crônica e  por um tempo fez uso de Bunesonida e Formoterol o quais suspendeu por conta própria. Quando criança adquiriu caxumba e varicela, nega diabetes, alergias medicamentosas e alimentares e cirurgias, segundo sua esposa. Nasceu de parto normal, a termo (39 semanas), com gestação tranquila e sem complicações, primeiro coito aos 13 anos, antes do casamento tendo apenas duas parceiras. Casado há 30 anos, 3 filhos, tem uma boa relação afetiva com esposa e filhos. Reside em uma casa com sete cômodos contendo 4 quartos, sala, cozinha e área de estar com água encanada, energia elétrica regularizada e saneamento básico satisfatório. Possui hábitos alimentares ricos em carboidratos e proteínas, ingesta hídrica (aproximadamente 2,5 L/dia), tem como lazer, bebidas e churrasco aos finais de semana com família e amigos. Não pratica nenhum tipo de atividade física, tabagista a 50 anos (50 cigarros por dia), faz uso de bebidas alcoólicas socialmente, nega uso de drogas ilícitas. Seu pai era tabagista e veio a óbito por complicações de câncer no pulmão, sua mãe é portadora de diabetes mellitus e hipertensão, encontra-se bem debilitada por consequência das doenças, diz ainda desconhecer qualquer outro tipo de doenças provenientes de outros membros da família.

Ao exame físico

        

PA: 180x120_mmHg/ FC: 118_bat./min  Temperatura 36,7_ºC  FR:40_mov./min. Peso 50,100_Kg   Altura 1,60 cm. SatO2 89%

Paciente encontra-se em regular estado geral. Apresenta-se desidratado, desnutrido, dispneico com respiração superficial, fazendo uso de musculatura acessória e batimento da asa do nariz, acianótico  desconfortável em decúbito inferior a 45°, hipertenso, taquicárdio, afebril, nutrição ineficaz. Foi necessário realização de entubação (traquestomia) para ventilação mecânica e acesso da veia jugular na subclávia. Crânio simétrico, com ausência de lesões, tumores, nódulos, sujidades, cicatrizes, pediculose, seborréia no couro cabeludo, cabelo em grande quantidade e hidratado, de coloração preta. Olhos; acuidade visual preservada, ausência de processos infecciosos. Pupilas isocóricas e mióticas, ausência de lesões, esclera branca levemente amarelada na periferia. Região superciliar simétricas com pelos bem distribuidos. Globo ocular hidratado e corado, ausência de secreção, hemorragia e pterígio. Ouvidos; simétricos em relação ao crânio, audição sem alterações, ausência de deformações congênitas ou adquiridas, canal auditivo sem excesso de cerume, ausência de processo inflamatório, infeccioso ou corpo estranho, pavilhão auricular sem sujidades. Nariz; fossa nasal de forma e tamanho simétrico sem alterações de traumatismos, tumores, ausência de lesões, espistaxe, coriza, sujidades, presença de vibricias (pelos), mucosa endonasal íntegra. Seios paranais sem sinal de hipersensibilidade à palpação. Boca; lábios hipocorados e desidratados, ausência de queilite, queilose, edemas, lesões, sangramentos e deformidades. Cavidade oral; gengiva presença de gengivite, mucosa hipocorada, arcada dentária incompleta, presença de tártaro e cárie. Ausência de lesões, sialorréia, lingua íntegra e saburrosa, lesões. Tonsilas palativas pequenas sem sinal de processos inflamatórios ou infecciosos. Higiente oral insatisfatória. Pescoço; simétrico sem alteração na postura, ausência de cicatrizes e lesões, não apresenta aumento das glândulas parótidas, cadeia de linfonodos sem alterações, veias jugulares levemente distendidas, arterias carótidas pulsantes, tireóide móvel à palpação, presença de traqueostomia e acesso venoso na veia jugular. Torax; plano, simétrico sem anomalia, pele íntegra, desidratada, ausência de cicatriz e lesão. Pulmão em ritmo irregular, movimentos torácicos não sincrônicos, com movimentos abdominais, expansibilidade preservada e simétrica, frêmitos presentes, uso da musculatura acessória, ruídos adventícios presentes, créptos bilaterais até ápces pulmonares, sibilos e roncos vesículares. Mamas simétricas, ausência de dor, retrações e abaulamentos, secreções e nódulos, sensibilidade preservada, ausência contratura ou atrofia muscular. Coração, Ictus Cordis palpável no 5° espaço intercostal esquerdo, normo impulsivo, rítmico, ausencia de fremitos e atritos, BNF s/s, RCR /2T, ausência de estadilos e sons de galope. Abdomên plano, flácido, sem alterações, pele íntegra desidratada, hipocorada, ausência de lesões cicatrizes e estrias, cateteres, ostomia, cicatrizes umbilical sem sujidade, ausência de hernia e abaulamentos. Ruídos hidroaereos em todos os quadrantes, ausência de sopros, som timpânico presentes no QIE e QID, som maciço no QSE e QSD, sem presença de massas ou anomalias nos orgãos, CB -. Pênis anatomicamente simétrico, de tamanho médio, ausência de secreções, esmegma e fimose. Bolsa escrotal; pele íntegra, sem escoriações, edema, lesão, presença de dois testículos. Diurese presente em sonda vesical de demora. Reto e ânus sem alterações anatomicas, ausência de lesões, edemas, hemorroidas, evacuações presentes. Genitália, região pubiana pelos presentes bem distribuidos, ausência de parasitas, pele sem escoriações, vermelhidão, lesões, nódulos e massas. Membros superiores e inferiores, pele desidratada, hipocorada, ausência de edema, hematomas, cicatrizes, lesões, perfusão tissular periférica comprometida (ate 5s), extremidades frias e cianóticas, ausência de amputação, musculatura eutrófica, ausência de parestesia, paresia e plegia, unhas cianóticas sem inflamações. Pelos: ausência de alopécia e hipertricose.

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