O Caso clínico Sistematização Assistência à Enfermagem

Realizar a Sistematização das Assistência de Enfermagem do seguinte caso:

Histórico de Enfermagem

A,M.C, Sexo masculino, 43 anos, negro, casado, católico, lavrador, procedente de zona rural de General Salgado - SP. Admitido  no Hospital de São José do Rio Preto em outubro de  2016, com presença de nódulos eritematosos dolorosos e dormência em membros, anestesia em face posterior do antebraço E, nervo ulnar D e E espessados, placa eritemo - descamativa em cotovelo E próximo a área de mancha com alopécia e máculas avermelhadas com prurido em MMII. Foi realizado biópsia e diagnosticado presença abundante de BAAR, sendo classificado como portador de hanseníase da forma Virchoviana, começando o tratamento com quimioterapia multibacilar. Voltou a internar duas vezes depois por eritema nodoso hansênico (ENH) e neurite, sendo acompanhado, desde então, no ambulatório desta instituição. Durante o retorno desse paciente para  8º dose de poliquimioterapia (PQT) multibacilar, apresenta-se comunicativo e atencioso. Atesta que possui mancha em cotovelo E há anos. É fumante de dois maços de cigarros por dia e parou de ingerir bebida alcóolica há 4 anos, nega diabetes e hipertensão arterial. Afirma que já lesou a pele de seu cotovelo esquerdo, no local de mancha, ao bater na cerca durante o trabalho. Durante consulta relata que alimenta-se bem, nega náuseas e vômitos, relata evacuar diariamente sem alterações e ardência ao urinar com episódios de dor. Refere ainda, fraqueza, desconforto corporal, cansaço, dor no estômago e de cabeça eventualmente durante o dia. Dorme bem durante a noite e pergunta se faz mal fazer sexo demonstrando sua preocupação, pois sua esposa evita relações sexuais com o mesmo, pois acredita “fazer mal“ para seu estado de saúde. Faz uso de PQT multibacilar e predinisona diariamente. Ao exame físico apresenta-se corado, com expressão facial de dor, ansioso pelo seu estado de saúde, pele ressecada com alteração de pigmentação devido a PQT. Presença de lagoftalmo inicial D e E, referindo dormência de região nasal com presença de crostas bilateral e dormência de lado E da face. Relata MMSS dormentes com cãibras e tremor nas mãos, apresenta nervos espessados e doloridos (radial, ulnar e mediano) com perda de sensibilidade da região palmar e dorsal das mãos através do teste de sensibilidade e mãos reacionais. Relata que há 3 meses começaram a aparecer manchas escuras na palma da mão D. Está com pequenas manchas em MMSS e MMII nos locais onde havia a presença de ENH. Em MMII há presença de edema com alteração no turgor da pele, prurido, nervos espessados e dolorosos (fibular e tibial posterior), pés reacionais e anestesia de região plantar e dorsal de pés D e E com presença de calos. Apresenta marcha lenta devido a dor provocada pela neurite e edema de MMII. Seus sinais vitais são: T = 36,5°C, FR = 32 rpm, P = 86 bpm e PA = 110 X 70 mmgh. Refere que sente fraqueza, dificuldade para respirar e desconforto para realizar atividades diárias, não conseguindo trabalhar corretamente. Trabalha com gado utilizando botinas freqüentemente.

1.  Coleta de Dados, Histórico de Enfermagem.

Agrupamento de problemas:

Necessidades Psicobiologicas:

História de nódulos eritematosos dolorosos

 dormência em membros,

anestesia em face posterior do antebraço E, nervo ulnar D e E espessados,

placa eritemo - descamativa em cotovelo E próximo a área de mancha com alopécia

 máculas avermelhadas com prurido em MMII.

eritema nodoso hansênico (ENH)

tabagista

ardência ao urinar com episódios de dor

fraqueza,

desconforto corporal,

cansaço,

dor no estômago ,

cefaléia,

expressão facial de dor,

preocupação em fazer sexo

uso de PQT multibacilar e predinisona (tratamento medicamentoso)

pele ressecada com alteração de pigmentação devido a PQT

Dormência da região nasal, face e MMSS

manchas escuras na palma da mão D, pequenas manchas em MMSS e MMII

Edema de MMII

Alteração de turgor

prurido,

nervos espessados e dolorosos (fibular e tibial posterior), pés reacionais e anestesia de região plantar e dorsal de pés D e E com presença de calos.

marcha lenta

dificuldade para respirar

desconforto para realizar atividades diárias,

não conseguindo trabalhar corretamente.

Necessidades Psicosociais:

Ansioso,

desconforto para realizar atividades diárias,

não conseguindo trabalhar corretamente.

1. Diagnósticos  de Enfermagem

Dormência, Anestesia, Manchas, Alteração no Turgor, Tabagista, Pruridos, Nervos Espassados, Dor

       Domínio 4, Classe 4

 Perfusão tissular periférica ineficaz relacionado a  conhecimento deficiente dos fatores agravantes (tabagismo) caracterizado por caracteristicas da pele alteradas (cor, sensibilidade), palidez, dor, edema, função motora alterada, anestesia.

Dormência, Anestesia,  Nervos Espassados, Dor, Marcha Lenta

Domínio 11, classe 2:

Risco de trauma físico associado a altrações na sensibilidade e redução da coordenação muscular.

Manchas, Nódulos, Anestesia, pele ressecada com alteração de pigmentação, uso de PQT.

Risco de integridade tissular prejudicada relacionado a alteração na sensibilidade, agente farmacológico, mobilidade prejudicada e neuropatia periférica.

Dor, expressão facial de dor, dor no estômago, cefaléia.

Domínio 12, classe 1:

Dor aguda relacionada a resposta orgânica pela presençade agentes biológicos lesivos (bacilo de Hansen) caracterizada pela expressão facial de dor, nervos dos MMSS e MMII espessados e doloridos a palpação e mãos e pés reacionais.