AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER TUTELA ANTECIPADA

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE

PROCESSO N.

UNIMED, pessoa jurídica de, inscrita no CNPJ sob n. 00, localizada à, vem por intermédio de seus advogados abaixo assinados, em resposta à AÇÃO DE OBRIGAÇAO DE FAZER com pedido de TUTELA ANTECIPADA, movida por, apresentar CONTESTAÇÃO, pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.

DOS FATOS

O requerente alega possuir plano de saúde e que a adesão a referido plano de saúde ocorreu na data de 20/12/2015, ou seja, 29 dias depois do seu nascimento, que se deu dia 21/11/2015, estando em razão disso, isento de carência a ser cumprida.

Que a requerida, não obstante ser o requerente beneficiário do plano de saúde, negou-se a cobrir procedimento cirúrgico para correção de 2 pés tortos congênitos que lhe foi indicado.

DO DIREITO

        Consta nos arquivos da requerida que o requerente representado por sua genitora, contratou plano de saúde com esta operadora sendo produto Unimed Ideal Coletivo Empresdarial, com sua abrangência nacional, acomodação enfermaria, nas segmentações ambulatorial, hospitalar com obstetrrícia, devidamente regulamentado pela Lei n. 9.656/98.

        Destacamos que a adesão ao plano de saúde acima citado, se deu em 20/12/2015.

De acordo com análises da auditoria médica, por ventura da solicitação de tratamento cirúrgico de pés tortos congênitos, e pelo tratamento proposto ao paciente e pela história clínica do mesmo, que a patologia que motivou o tratamento, trata-se de patologia preexistente à assinatura do contrato.

Deste modo, imperiosos destacar que em se tratando de lesão ou doença preexistente, no presente caso, é obrigatória a Cobertura Parcial Temporária – CPT, com prazo de cobertura de exames e procedimento de alta complexidade, relacionados à patologia destacada, de no máximo 24 meses, após a adesão do contrato, conforme se evidencia pela Cláusula X – DOENÇAS E LESÕES PREEXSITENTES do contrato de plano de saúde firmado entre as partes.

No caso em discussão, cumpre-nos esclarecermos o que dispões a lei n. 9.656/98, lei que regulamenta ao planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, onde submetem às suas disposições as pessoas jurídicas de direito privado qye operem planos ou seguros privados. Assim, demonstramos as seguintes definições:

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 162, DE 17 DE OUTUBRO DE 2007  

Estabelece a obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Beneficiário; dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP); Cobertura Parcial Temporária (CPT); Declaração de Saúde e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de DLP pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar; revoga as Resoluções CONSU nº 2, de 4 de novembro de 1998, CONSU nº 17 de 23 de março de 1999, artigos 2° e 4° da Resolução CONSU nº 15 de 23 de março de 1999, a Resolução Normativa 20 de 12 de dezembro de 2002 e a Resolução Normativa RN nº 55, de 2 de novembro de 2003 e altera a Resolução Normativa - RN nº 124, de 30 de março de 2006.

Art. 1º Esta Resolução dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde (DS), Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:

I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;

II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;

Ainda, resta demonstrar, que está expressamente no contrato assinado pela genitora do requerente, em cláusula específica denominada – Das Carências:

Os prazos, a partir dos quais serão efetivamente prestados os serviços previstos neste contrato, após o pagamento da 1ª mensalidade e da data da vigência do Contrato, constante na Proposta de Admissão são:

a) 24 horas para os casos de acidentes pessoais;

b) 30 dias para os casos de consultas médicas e exames ambulatoriais de rotina (laboratoriais e raios-X simples);

c) 300 dias para partos a termo;

d) 24 meses para internações e tratamentos de doenças e lesões preexistentes, exceto nos casos em que o beneficiário tenha optado por agravo;