Petição Inicial no Direito

EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE SALVADOR – BAHIA.

                                                   xxxxxxxx, brasileiro, casado, portador da Cédula de Identidade/RG nº 0000000000000000 SSP/BA, inscrito no CPF sob o nº 00000000000000000, residente e domiciliado na Rua xxxxxxxxxxxxxxxxxx, por seus procuradores infra firmados, procuração em anexo (Doc. 01), vem, respeitosamente, à presença de V.Exa., propor a presente:

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE LIMINAR

Em face da xxxxxxxxxxxxxxxx, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº xxxxxxxxxxxxxxxxx, com endereço na Rua xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, pelos motivos de fato e de Direito que passa a expor:

DOS FATOS

1. O Autor é titular do Plano de Saúde contratado junto à UNIMED xxxxxxxxxxxxx, nº. 000000000000000, e há aproximadamente dois meses detectou tumores no intestino e, posteriormente, também no fígado.

1. Em decorrência desse quadro, tanto o médico assistente Dr. xxxxxxxxxxxx, quanto o médico Dr. xxxxxxxxxxxxx, ambos especialistas em oncologia clínica, solicitaram a realização do exame denominado PET SCAN (Doc. 02 e 03) e, simultaneamente, o médico cirurgião Dr. xxxxxxxxxxxxxx requereu autorização para cirurgia (Doc. 04), a qual a princípio abarcaria o intestino e fígado, informando o valor do procedimento que deveria ser pago, caso não fosse possível a realização pelo plano de saúde do requerente (Doc. 05).

1. A autorização para a realização do exame PET SCAN foi solicitada pela Clínica xxxxxxxxxxxx e, de logo, foi negada pela UNIMED xxxxxxxxxxxx. Esse fato foi informado apenas por telefone, momento em que, solicitada a negativa por escrito, afirmou-se não ser política da empresa o envio da negativa por via documental.

1. Já o requerimento para autorização da cirurgia necessária ao paciente foi para análise administrativa da UNIMED xxxxxxxxxxx, que solicitou dez dias úteis para fornecer resposta.

1. Nesse ínterim, o paciente realizou novo exame diagnóstico (ressonância magnética), quando detectou que os tumores haviam se multiplicado, tornando inviável a realização da cirurgia anteriormente prevista. Neste momento, o médico cirurgião Dr. xxxxxxxxxxx, após constatar a gravidade das lesões hepáticas (CID C18/C22), diagnosticou o requerente com neoplasia de cólon com metástases hepáticas, indicando ser necessária e urgente a realização de cirurgia de imediato, em razão do caráter maligno da doença (Doc. 06).

1. O requerimento para autorização da cirurgia de urgência para retirar os tumores no intestino do requerente foi realizado pelo Hospital xxxxxxxxx, porém, não foi imediatamente autorizado pelo plano de saúde UNIMED xxxxxxxxxxx conforme esperado pelo requerente. A despeito da urgência e da possibilidade de a cirurgia não ser mais viável com o passar do tempo, o referido plano informou que necessitaria de um prazo descabido e desarrazoado de dez dias úteis para a análise e pronunciamento quanto ao deferimento do pedido feito.

1. Em virtude dos fatos relatados, o Autor, beneficiário do plano de saúde UNIMED - xxxxxxxxxxxxx, não teve outra alternativa senão ingressar com a presente ação, a fim de obter tutela jurisdicional, resguardando a sua saúde e evitando que o pior venha a ocorrer em virtude de ilegalidades cometidas pela Ré.

DA ILEGALIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE

1. De logo se diga que o Requerente é beneficiário do plano da UNIMED xxxxxxxxxxx, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, sendo o contrato firmado após 1999, o qual se encontra sob a égide da Lei nº 9.656/98, a denominada lei dos Planos de Saúde. Dessa forma, encontra-se garantida a cobertura de todos os tratamentos diagnósticos necessários ao paciente, além de internação hospitalar, honorários médicos, e internamento, quando necessário ao restabelecimento do paciente.

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

(...)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;   

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