Exame fisico

SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA

A consulta pediátrica apresenta características próprias que a diferencia da observação clínica dos pacientes adultos. Dependendo da idade do paciente pediátrico a história deve ser obtida através das informações do informante - pais ou acompanhantes (recém-nascidos a pré-escolares) em que é difícil avaliar os sintomas subjetivos; através de informações dos acompanhantes complementados com informações do paciente (escolares e adolescentes) e até mesmo, esporadicamente, informações fornecidas exclusivamente pelos pacientes (adolescentes). Estas características acarretam na obtenção de duas histórias, uma dos pais e outra da criança. Os pais darão sua interpretação dos sinais e sintomas da criança, que muitas vezes será influenciada por seus próprios problemas e ansiedade. Portanto, sempre que possível ouça a criança e juntamente com os pais avaliar o seu ponto de vista. Sempre valorizar toda e qualquer queixa (após, avaliar o estado emocional dos pais ou mesmo da criança e verificar até que ponto a queixa apresentada deve ser valorizada). Nesta fase, podem ser observadas várias características que poderão influenciar na sua decisão. Durante a obtenção da história clínica verificam-se as relações interfamiliares, personalidade dos pais (ex. mãe que embora ativa, sempre se volta a outra pessoa para complementar as informações, podendo esta ser a avó, a babá, etc.; mãe que inicia as informações, mas cala-se tão logo outro acompanhante a interrompa; pai totalmente distante do que está ocorrendo; etc.), relacionamento pais-criança, etc.

Outra característica da observação clínica pediátrica é a chamada consulta de rotina, nesta consulta, mesmo que não haja queixas, a criança é periodicamente avaliada com relação ao seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação, momento em que o pediatra aproveita para fornecer orientações às mães.

Semiologia = estudo dos sinais das doenças.

A observação clínica tem como fundamento a obtenção de subsídios para alcançar os diagnósticos (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) e implantação da terapêutica adequada (planejamento terapêutico), seguimento do paciente e sua doença com as intercorrências (evolução) e seu êxito.

Observação clínica

1. Anamnese – grego “anamnesis” = recordação, reminescência.

1. Identificação: Nome, idade, data de nascimento, sexo, (cor – raça – grupo étnico), naturalidade, procedência, religião, endereço, nome e idade dos pais, informante.
2. Queixa e duração (QD) – nem sempre haverá uma queixa ◊ consulta de acompanhamento. Se houver descrever segundo o relato do acompanhante ou do paciente. Identificando corretamente o tempo de evolução.
3. História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)

Regras do HPMA

1. Maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e atenciosa.
2. Anamnese passiva, o tanto quanto possível.
3. Sintomas que não se correlacionam dividem a HPMA em duas ou mais partes.
4. Nunca aceitar passivamente diagnósticos fornecidos pelo paciente ou familiares.
5. Se necessário solicitar auxílio de outros elementos da família na obtenção da história clínica.
6. Todos os caracteres propedêuticos dos sintomas devem ser referidos na HPMA ou no IDA, afirmando ou negando.
7. Sintomas que apresentam caracteres específicos devem ser inquiridos.
8. Referir tratamentos já executados e seus resultados
9. Investigar elementos etiológicos
10. Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se é digna de crédito ou não.

1. Interrogatório Sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA) – mesmo que não haja uma queixa, deve ser realizado o interrogatório complementar.

Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso.

1. Pele: erupções, prurido, palidez.
2. Cabeça e pescoço: cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações.
3. Olhos: visão, secreção, estrabismo.
4. Ouvidos: audição, infecções, secreções.
5. Nariz: coriza, obstrução, sangramentos.
6. Boca e orofaringe: dor, problemas dentários.
7. Tórax: massas, assimetria, dor.
8. Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção.
9. Cardiovascular: palpitações, cianose, cansaço aos esforços, dor précordial, síncope, sudorese, cansaço e interrupção freqüente das atividades. Na história neonatal questionar a presença de cianose, taquidispnéia, se a criança permaneceu no hospital após a alta materna.
10. Gastrointestinal: hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia.
11. Genito-urinário: dor, freqüência urinária, urgência urinária, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos adolescentes: menarca, ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade, dismenorréia e sua graduação: ausente, fraca, moderada, forte mas não atrapalha atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou acompanhada de sintomas como vômitos, desmaios, etc..), crescimento mamas, presença de pêlos pubianos, sexualidade.
12. Sistema nervoso: convulsões, tiques, tremores, coordenação.
13. Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escoliose.

1. Constituição familiar: pais e irmãos – idade, consangüinidade, problemas de saúde.
2. Heredograma
3. Antecedentes mórbidos familiares:
4. Antecedentes mórbidos pessoais:

1. Pré-natais: gravidez desejada e/ou planejada ou não, planejamento familiar. Gestação – número de consultas, ganho de peso, saúde, complicações, vitaminas, repouso, higiene, infecções, medicamentos. Realização de exames sorológicos (STORCH), ABO-Rh. No de Gestações (__G), No de Partos (__P), No de Abortos (__A), motivo.
2. Natais: Tipo de parto, indicação, duração, intercorrências, tempo de bolsa rota. Apgar, (chorou logo?). Necessitou de reanimação ou medicamentos. Peso, estatura, perímetro cefálico.
3. Período neonatal: Internação? Em que local? – Alojamento contínuo (AC), UTI, etc. Necessitou de medicamentos? Entubação Orotraqueal (EOT)? Cateterismo umbilical? Intercorrências no berçário, icterícia (necessitou de fototerapia?), cianose, regurgitação, etc. Evolução de ganho de peso, queda do coto umbilical.
4. Doenças próprias da infância: Qual? Com que idade? Tratamento? Complicações?
5. Outras doenças, alergias, internações, cirurgias, acidentes, etc.

1. Antecedentes nutricionais:

1. Informações sobre aleitamento materno exclusivo – duração, desmame – motivo; introdução de aleitamento artificial – idade, tipo, preparo; introdução de suco de frutas e frutas – idade, fruta, preparo, aceitação; introdução de refeição de sal – idade, preparo, aceitação.
2. Dia alimentar

1. Antecedentes vacinais: vacinas, data das imunizações, idade, reações? Apresentou carteira?
2. Crescimento e desenvolvimento: listar a idade das principais aquisições

1. Neuropsicomotor: sorriso social, sustentar cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio e sem apoio, andar, primeiras palavras, controle esfíncteres.
2. Dentição: dentes e idade

1. Condições domiciliares e sócio-econômicas:

1. Características do domicílio: localização, número de cômodos, número de moradores, condições de saneamento (coleta de lixo, água encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença de animais, fatores de risco ambiental.
2. Renda familiar, profissão e escolaridade dos pais.

1. Fatores emocionais: atividades físicas, caráter, temperamento, personalidade, relacionamentos, disciplina, sono, trabalho, atividade sexual, uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de camisinha, uso de capacete e cinto de segurança, porte de arma de fogo, passagem pela polícia, etc..).
2. Hábitos e vícios, higiene dentária.
3. Escolaridade, aprendizado.

1. Características da anamnese, confiabilidade, impressão do médico.

1. Críticas a anamnese: a história clínica obtida deve permitir ao médico um raciocínio lógico e completo para a formulação de suas hipóteses diagnósticas, caso tal não esteja ocorrendo a história deve ser reavaliada e verificar se novos questionamentos não serão necessários para dirigir o raciocínio diagnóstico.

ADOLESCENTES

A consulta com o adolescente de ser feita em duas etapas. Se ele veio acompanhado, ouvir inicialmente a queixa ou as observações do acompanahante e retirar dados de anamnese que sejam necessários (gestação, parto, vacinação, doenças da infância, desenvolvimento neuro-psicomotor, etc..). Depois, a consulta deverá ser feita com o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos fator que forem contados.

...