A Anamnese

Sala de Recursos Multifuncionais da Escola:__________________________________________

Professora: ______________________________________________________________________

Roteiro de levantamento de dados:

1. Identificação

Nome da criança: _________________________________________________________________

Data de nascimento:____/_____/_______. Idade: ______________ Sexo:_____________________

Nº Cartão do SUS: ________________________________________________________________

Tem apelido ( ) sim ( ) não Qual? __________________ Quem colocou: _____________________

Por que colocou ___________________________________________Ele gosta? _______________

Endereço: _______________________________________________________________________

Telefone:________________________________________________________________________

Escola que frequenta: ______________________________________________________________

Data de entrada nesta escola: ______/_______/________

1.2. Filiação:

Pai: ____________________________________________________________________________

Idade:__________________________________________________________________________

Profissão:_______________________________________________________________________

Local de trabalho:_________________________________________________________________

Mãe:___________________________________________________________________________

Idade:__________________________________________________________________________

Profissão:________________________________________________________________________

Local de trabalho:_________________________________________________________________

No caso de haver padrasto ou madrasta incluir os mesmos dados que para pai e mãe .

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

1.3. Religião da Família: ___________________________________________________________

É praticante? ( ) Sim ( ) Não

Como é transmitida ao filho_________________________________________________________

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2. Histórico Familiar:

CONSTELAÇÃO FAMILIAR: Quem mora na casa?_____________________________________

Nome Parentesco Idade Profissão Atualmente Trabalha?___________________________________

Quantos filhos você tem?__________________ Algum dos filhos é adotivo? __________________

Faleceu algum filho?__________________________Com que idade? _______________________

Causa:__________________________________________________________________________

Alguém da família faz ou já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? ______________________

Quem? _______________________Por quê?___________________________________________

Concluiu o tratamento? ___________________________________________________________

Há alguém viciado na família?_______________________Quem?__________________________

Em quê? () álcool ( ) fumo ( ) drogas ( ) Outro: Qual? __________________________________

Faz algum tratamento: _____________________________________________________________

Como é a convivência dos pais entre si? _______________________________________________

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3. Histórico de Vida da Criança:

A criança foi desejada?__________________ Foi planejada? ______________________________

Idade da mãe: ________________________ Idade do pai: ________________________________

Os pais tinham alguma expectativa em relação ao sexo do bebe? ____________________________

Duração da gestação: ____________________Fez pré-natal? ______________________________

Como foi o parto? ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps

Houve alguma complicação durante o parto? ___________________________________________

Foi necessário utilizar algum recurso?_________________________________________________

() oxigênio ( ) ressuscitador ( ) transfusão sanguínea ( ) outros

A mãe apresentou algum problema durante a gravidez?

() emocional ( ) queda/mês ___________ ( ) medicamentos controlados ( ) infecção

( ) rubéola ( ) sarampo ( ) toxoplasmose ( ) outros____________________________________

A criança apresenta algum problema de saúde? __________________________________________

Qual? ___________________________________________________________________________

Toma ou já tomou algum remédio controlado? __________ Qual?___________________________

________________________________________________________________________________

A criança faz ou já fez algum tipo de tratamento? ________________________________________

Qual?_____________________________________Onde? ________________________________

Continua o tratamento?_____________________________________________________________

Fez alguma cirurgia: ________________ Quantas?_______________________________________

Que tipo de cirurgia?_______________________________________________________________

4. Desenvolvimento da Criança:

Com quanto tempo Sustentou a cabeça? _________________ Sentou? _______________________

Engatinhou?_____________________________ Andou? _________________________________

Como é hoje para andar. É estabanado?______________ Esbarra nas coisas?__________________

Sobe em árvores?_____________ Anda de bicicleta? ______ Com ou sem rodinhas?____________

Depois que começou a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? __________________________

Qual?___________________________________________________________________________

Como foi a passagem do seio para a mamadeira e colher? ________________________________________________________________________________

Como manifestava o desejo pelo alimento (chorava muito, gesticulava, tinha horário certo...)

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4.2- Linguagem:

Começou a falar com que idade? _____________________________________________________

Depois que começou a falar parou de fazê-lo em alguma ocasião? ___________________________